Материал: Учебник Макаровой
Рис. 9.13. Этиология почечной
недостаточности
Одна из наиболее частых причин ОПН у детей – гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера), D59.3, связанный с бактериальной и вирусной инфекциями. Разрешающими факторами в развитии синдрома могут стать вакцинации. Синдром характеризуется триадой признаков: острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
Стадии ОПН: начальная, олигоанурическая, полиурическая, реконвалесценции. При физикальном обследовании: нарушение выделения воды (диурез <1-3-1/4 суточной нормы или <300 мл/сут); нарастающая азотемия (азот мочевины >7 ммоль/л, креатинин >0,1 ммоль/л, остаточный азот >30 ммоль/л); дисбаланс электролитов (увеличение калия > 6 ммоль/л, снижение кальция < 2 ммоль/л и натрия); декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ >10 ммоль/л). К наиболее ранним признакам ОПН относится повышение мочевины Лечение при ОПН проводится в реанимационном отделении, направлено на устранение причины
ОПН и обменных нарушений. Диета направлена на предупреждение распада тканевых белков, максимальное щажение почек и коррекцию обменных нарушений. Строится в соответствии со стадией ОПН и предусматривает резкое ограничение калия и натрия. При преренальной недостаточности основная задача – нормализация общего кровообращения; при постренальной — оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях). При ренальной недостаточности в олигоанурической стадии назначают средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках: дротаверин (но-шпа♠), папаверин; аминофиллин 5 мкг/кг/сут; 10% раствор глюкозы с инсулином; средства, стимулирующие выделительную функцию почек – фурасемид (лазикс♠). В стадии полиурии белок ограничивают до нормализации в крови остаточного азота; назначают коррекцию электролитов крови, симптоматическую терапию.
Неотложная помощь при ОПН требуется в результате утраты гомеостатических функций почек, при котором наблюдаются: азотемия, олигурия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, декомпенсированный метаболический ацидоз и т. д., проводимой в специализированных отделениях
При ОПН пациенты нуждаются в заместительной почечной терапии. К ней относятся: гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ, трансплантация, консервативное ведение (медикаментозные недиализные методы).
Острая печеночная недостаточность (K72) – комплекс симптомов, характеризующийся нарушением функций печени, появляющийся вследствие повреждения ее паренхимы (синдром гепатоцеллюлярной недостаточности). Портосистемная или печеночная энцефалопатия — это симптомокомплекс нарушений ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности, с глубоким нарушением многочисленных жизненно важных для организма функций печени.
Этиология. Острая печеночная недостаточность возникает при тяжелых формах вирусного гепатита А, В, С, D, Е, G, отравлениях гепатотропными ядами (некоторые лекарственные препараты, промышленные токсины, микотоксины и афлатоксины, углекислый газ, алкоголь и др.). Ее причинами могут быть вирусы герпеса, цитомегаловирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, возбудитель кори; септицемия при абсцессах печени. Описана острая печеночная недостаточность при токсических гепатозах (синдром Рейе, состояние после отключения тонкой кишки), болезни Вильсона-Коновалова, синдроме Бадда-Киари.
Синдром Рейе (G93.7) – острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникающая у ранее здоровых детей (чаще в возрасте 4-12 лет), связанная с предшествующей
вирусной инфекцией (например, ветряная оспа или грипп А) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту:
Возникает через 5-6 дней после начала инфекции: тошнота и неукротимая рвота, сопровождающиеся изменением психического статуса от легкой заторможенности до глубокой комы и эпизодов дезориентации, психомоторного возбуждения.
Стремительное ухудшение состояния больного: быстрое развитие комы, судорог, остановки дыхания. Время от момента госпитализации до наступления смерти – около 4 дней; летальность –
20%.
Увеличение печени в 40% случаев, желтуху наблюдают редко.
Ребенок с синдромом Рейе требует экстренной госпитализации в реанимационное отделение с назначением инфузионной, антибактериальной, гемостатической терапии. Профилактика – избегание назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями.
Клинические проявления: декомпенсированной и терминальной стадий представлены на рис. 9.14. Термином «злокачественная форма» (наиболее тяжелой формы) обозначается качественно новое клиническое состояние, возникающее у больных вирусным гепатитом В в случае развития у них массивного или субмассивного некроза печени.
Рис. 9.14. Клинические проявления печеночной недостаточности: декомпенсированная стадия
(а, б); терминальная стадия («плавающее глазное яблоко») (в); печеночная кома (г)
Диагностика. В общем анализе крови выявляется анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании диагностируется билирубинемия, азотемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, возрастает АЛТ, АСТ, ЩФ, снижается уровень фибриногена, протромбинового индекса, калия, натрия, метаболический ацидоз. УЗИ печени, компьютерная томография печени выявляют изменение размеров и структуры паренхимы печени. Наиболее ранним признакам острой печеночной недостаточности является увеличение трансаминаз.
Лечение заключается в ограничении количества белка в пищевом рационе, назначении лактулозы.
Диетотерапия. С целью снижения содержания аммиака в крови уменьшают количество белка в пищевом рационе (до 40 г в день). При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают постепенно до 80-90 г/сутки (1,0-1,5 г/кг). Значительно ограничивают или полностью исключают жиры. В достаточном количестве вводят легкоусвояемые углеводы. Рекомендуют фруктовые и ягодные соки, богатые солями калия (апельсиновый, мандариновый, виноградный, абрикосовый и др.), настой из изюма, кураги, урюка, чернослива, чай с сахаром, медом, лимоном, вареньем, протертые компоты. Длительно ограничивают соль в пище до 3 г в сутки для снижения вероятности повторного развития асцита. Общее количество жидкости, получаемое больным, составляет максимально 1,5 л в сутки под строгим контролем (!), жидкость ограничивают из расчета – диурез предыдущих суток плюс 400 мл.
В комплексе лечебных мероприятий печеночной |
||
недостаточности существует этапность лечения (рис. |
||
9.15); выделяют базисную (стандартную) терапию и |
||
ряд более радикальных средств, |
имеющих |
целью |
«очищение» организма от токсических продуктов |
||
нарушенного метаболизма, а |
также |
замену |
|
(временную или постоянную) функции пораженной |
|
|
печени. К базисной терапии относится и применение |
|
|
глюкокортикостероидов. Для снижения содержания |
|
|
аммиака рекомендуются клизмы или применение |
|
|
слабительных средств для опорожнения кишечника |
|
|
не менее 2 раз в день. С этой целью назначается |
|
|
лактулоза (Нормазе , Дюфалак ) в сиропе по 20-50 |
|
Рис. 9.15. Этапность лечения |
мл внутрь каждый час до появления диареи, затем по |
|
15-30 мл 3-4 раза в день. Для использования в клизме |
||
печеночной недостаточности |
||
препарата до 300 мл разводят в 500-700 мл воды. |
||
|
Перед выпиской пациента из стационара дозу лактулозы следует уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.
К радикальным методам лечения относятся попытки массивного удаления токсических продуктов из крови больного методами: управляемая гемодилюция; плазмаферез; операция заменного переливания крови; временная (возможно постоянная) замена печени больного путем экстракорпорального подключения ксенопечени (свиной), перекрестного кровообращения; гетеро- и ортотопическая трансплантация печени.
Профилактика. Лучший способ предотвратить печеночную недостаточность – предупреждение риска развития цирроза или гепатита. Для этого требуется специфическая иммунизация; важно соблюдение здорового образа жизни, диетотерапии, правил личной гигиены. Введение специфического иммуноглобулина при случайном переливании инфицированной крови и при рождении ребенка у матерей-носителей HBSAg или больной гепатитом В позволит осуществить пассивную иммунизацию. Активная иммунизация – это вакцинация ребенка в первые сутки после рождения, непривитых детей любого возраста, а также лиц из групп риска: профессиональные группы (медики, экстренные службы, военные и пр.), лица, находящиеся на программном гемодиализе и др. (ревакцинация каждые 7 лет). Вакцинация против вирусного гепатита В защищает от заражения гепатитом D.
В заключение – тактика педиатра при возможной острой почечной недостаточности (табл. 9.25).
Таблица 9.25. Пример оказания помощи при остром отравлении, направленной на
профилактику почечной и других осложнений
|
|
|
|
Запись в форме № 112/у |
|
|
Иллюстрация, возможные |
|
||
|
|
|
|
|
|
осложнения |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Дата |
|
|
Первичный прием. Мальчик, 4 года. Со слов матери, ребенок |
|
|
|
|
|
|
|
T=36,8о С |
|
|
играл один в комнате, взял бабушкины таблетки и сколько-то |
|
|
|
|
|
|
|
ЧД – 26 в |
|
|
съел. Так как семья живет напротив детской поликлиники, мама |
|
|
|
|
|
|
|
мин |
|
|
сразу же пришла на прием. С момента отравления прошло около |
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС – 105 |
|
|
20 мин. Жалобы на однократную рвоту, изменение состояния и |
|
|
|
|
|
|
|
в мин |
|
|
поведения сына. Мама взяла с собой лекарства. Бабушкиными |
|
|
|
|
|
|
|
АД – 90/60 |
|
|
таблетками оказался фенобарбитал. Объективно: состояние |
|
|
|
|
|
|
|
мм рт. ст. |
|
|
средней тяжести, отмечается вялость, заторможенность, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сонливость, дыхание глубокое замедленное, сухожильные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рефлексы и реакция на сильные раздражители сохранены. При |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аускультации в легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ясные, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в N, утром. Мочеиспускания не было. |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз: Острое отравление лекарственным средством (фенобарбиталом), Т42. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Алгоритм неотложной помощи: промыть желудок до получения чистых вод. |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Выполняют процедуру на левом боку с целью предотвращения пассажа |
|
|
|
|
|
|
|||
|
желудочного содержимого в кишечник и профилактики аспирации рвотных |
|
|
Phenobarbitalum |
|
относится |
к |
|||
|
масс, используя небольшой объем воды комнатной температуры (не более 500 |
|
|
производным |
|
барбитуровой |
||||
|
мл). В момент заполнения жидкостью воронку вновь быстро опускают ниже |
|
|
кислоты, |
относится |
к |
||||
|
уровня желудка, а затем поднимают выше этого уровня, после введения воды в |
|
|
фармакологической |
группе |
|||||
|
желудок воронку вновь быстро опускают, и промывные воды вытекают; |
|
|
противоэпилептических |
и |
|||||
|
проводят до чистых промывных вод. Процедуру заканчивают введением в |
|
|
снотворных средств. В высоких |
||||||
|
желудок через зонд взвеси энтеросорбента – активированного угля в дозе 0,2 |
|
|
дозах понижает АД и тонус гладкой |
||||||
|
г/кг (3,5 г) и солевого слабительного – 25% раствор магния сульфата (10 г ); |
|
|
мускулатуры ЖКТ, |
возможно |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
далее энтеросорбция – Энтеросгель в дозе 1 ч.л. на ½ стакана воды 2 раза в сут. |
|
развитие ОПН с олигурией или |
|
Введение антидота 0,5% бемегрида 1,0-2,0 мл/год жизни внутривенно струйно |
|
анурией |
|
медленно или капельно; Кордиамина 0,1 мл/год жизни подкожно. |
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация в сопровождении медицинского работника показана в |
|
|
|
специализированное отделение, где проводятся гемосорбция, гемодиализ. |
|
|
Тестовые задания
1.При гипертермии у детей синдромную терапию проводят с введения:
а) аминазина; б) пипольфена; в) дроперидола; г) анальгина .
2.Судороги у детей раннего возраста чаще наблюдаются:
а) при эпилепсии; б) при опухоли мозга;
в) при кровоизлиянии в мозг; г) при гипертермии.
3.К первоочередным мероприятиям при судорожном синдроме относятся:
а) введение диазепама; б) введение фурасемида;
в) введение преднизолона; г) введение декстрозы.
4.На догоспитальном этапе, если судороги не купируются с помощью диазепама, следует ввести:
а) внутривенно барбитураты ультракороткого действия;
б) внутривенно ГОМК; в) аминазин с пипольфеном; г) повторно диазепам.
5.Неотложная помощь детям при острой дыхательной недостаточности заключается в следующих мероприятиях, кроме:
а) витаминотерапии; б) восстановления объема циркулирующей крови;
в) коррекции кислотно-щелочного равновесия; г) оксигенотерапии.
6.При остром стенозирующем ларинготрахеите не отмечается:
а) изменение голоса; б) грубый лающий кашель;
в) втяжение уступчивых мест грудной клетки; г) удлинение выдоха.
7. Для отека легких не характерно:
а) кашель с выделением пенистой розовой мокроты; б) тахикардия; в) отеки на ногах;
г) обилие влажных хрипов в легких.
8.К вариантам острой сердечной недостаточности относятся все перечисленные, кроме:
а) синкопе; б) синдром застойной сердечной недостаточности;
в) аритмогенный шок; г) кардиогенный шок.
9.Наиболее ранним признаком острой печеночной недостаточности является:
а) гипербилирубинемия; б) снижение белка; в) гипогликемия;
г) увеличение трансаминаз.
10. К наиболее ранним признаком острой почечной недостаточности относится:
а) повышение мочевины крови; б) увеличение плотности мочи; в) повышение кальция крови;
г) повышение калия крови.
Правильные ответы: 1 – г; 2 – г; 3 – а; 4 – г; 5 – а; 6 – г; 7 – в; 8 – а; 9 – г; 10 – а.