Материал: Учебник Макаровой

На каждый градус свыше 37о С увеличиваются:

на 4 дыхания в мин – частота дыхательных движений;

на 10 ударов в мин – частота сердечных сокращений.

Диагностика. Оценка показаний к экстренному обследованию и лечению лихорадящего ребенка

– рис. 9.2.

Рис. 9.2. Оценка показаний к экстренному обследованию и лечению при лихорадке

Источник – Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни: пер. с англ. под ред. Н.А. Геппе. М.: ООО «Рид Эсливер», 2010. 592 с.

При лихорадке обязательно исследование менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, признаков острого отита, эпиглоттита, синусита и др. При неясном генезе лихорадки исключают ИМП.

Проявления токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.

Скрининг сепсиса: клинический анализ крови и мочи; посев крови; острофазовые показатели крови (СРБ, прокальцитонин); посев и чувствительность мочи к антибиотикам; рентгенография легких; анализ ликвора (по показаниям) — цитологический, бактериологический.

Показания к жаропонижающей терапии:

умеренная лихорадка (38° С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

все случаи «белой» лихорадки.

Неотложная помощь при лихорадке – в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Неотложная помощь при лихорадке

Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5° С за 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую». Показания к направлению в стационар:

1)неэффективное использование двух схем терапии и более;

2)неэффективное применение стартовой терапии у детей 1 года жизни;

3)сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);

4)геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкцемию);

5)лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевых

путей).

В педиатрической практике применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) недопустимо, а метамизола натрия (Анальгина♠) – с большой осторожностью (только парентерально). Внутренний прием этих препаратов противопоказан у детей до 15 лет.

Ацетилсалициловая кислота в большинстве случаев вызывает развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз с летальным исходом.

Судороги (R56.8) – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы, клинически проявляющаяся в виде приступа судорог или их эквивалентов (вздрагивание, подергивание, автоматизм непроизвольных движений, тремор), часто сопровождающаяся нарушением сознания.

Этиология. Причины судорог многообразны (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Наиболее частые причины судорог у детей

Поствакцинальные судорожные состояния и т.д.

Клинические проявления. По клиническим проявлениям все судорожные пароксизмы делятся на 2 большие группы (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Виды судорог

Наиболее часто встречающиеся судорожные состояния у детей: фебрильные судороги,

эпилепсия, спазмофилия, аффективно-респираторные судороги, судороги при нейротоксикозе, поствакцинальные судороги, истерические судороги.

Причина аффективно-респираторных приступов — нарушение регуляции автономной (вегетативной) нервной системы. Они чаще наблюдаются с 4 мес, могут быть «синего» и «белого» типов, протекают с потерей сознания примерно у 5% пациентов (Феничел Дж., 2005). Данные состояния часто не требуют терапевтического вмешательства.

Эпилептический (судорожный) статус — патологическое состояние, характеризующееся эпилептическими припадками длительностью более 5 мин либо повторяющимися припадками, в промежутке между которыми функция ЦНС полностью не восстанавливается.

Экстренная диагностика:

1.Определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота, мочевины, креатинина, билирубина в крови, газового состава в артериальной крови.

2.Люмбальная пункция с целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния.

Неотложная терапия направлена на купирование судорог, борьбу с отеком головного мозга, восстановление гемодинамики, коррекцию обменных нарушений (табл. 9.5). После оказания неотложной помощи – госпитализация в стационар, при судорожном статусе – в реанимационное отделение.

Таблица 9.5. Неотложная помощь при судорогах

Показания к госпитализации:

дети 1-го года жизни;

впервые случившиеся судороги;

при судорогах неясного генеза;

при фебрильных судорогах на фоне неврологических заболеваний (детский церебральный паралич, нейродегенеративные заболевания и др.);

дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания.

В заключение – тактика ведения ребенка в поликлинике с внезапно возникшими судорогами

(табл. 9.6).

Таблица 9.6. Пример записи приема и оказания помощи ребенку при судорогах

9.2. Острая дыхательная недостаточность

Бронхообструктивный синдром (БОС) – симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Термин «БОС» не может быть использован как самостоятельный диагноз, он является гетерогенным – может быть проявлением многих заболеваний (рис. 9.3). Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся этим синдромом.

Наиболее вероятные факторы, обусловливающие развитие БОС, – рис. 9.4. Важная особенность формирования БОС у детей раннего возраста, встречаемого наиболее часто, – преобладание воспалительного отека и гиперсекреции над спазмом гладкой мускулатуры бронхов.

Обструктивный бронхит (J44) – см. главу 5. В случае первого эпизода, в зависимости от выраженности степени бронхиальной обструкции назначают:

1. Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день: сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл, либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг,

максимально 10 капель – 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл – старше 6 лет либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

2. При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

Бронхиальная астма (J45) – хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется полной или частичной обратимой обструкцией, гиперреактивности дыхательных путей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи.

Клинические проявления: шумное дыхание, беспокойство ребенка, периоральный цианоз, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры; физикальные данные: коробочный оттенок перкуторного звука, обилие сухих свистящих хрипов. Острые приступы бронхиальной астмы классифицируют как легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 9.7).

Астматический статус – затяжной приступ бронхиальной астмы, не купируемый введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность β2-адренорецепторов бронхиального дерева

вследствие нерационального применения β-адреномиметиков, врожденной несостоятельности рецепторов, вирусной или бактериальной бронхолегочной инфекции.

Таблица 9.7. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Прежде, чем приступать к неотложным мероприятиям при бронхиальной астме, надо уточнить тяжесть приступа, объем ранее проведенного лечения (препараты, доза, суточная доза), провести пикфлуометрию у детей старше 5 лет, удалить причинно-значимый аллерген и триггерный фактор.

Таблица 9.7. Оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести бронхиальной астмы