Материал: Учебник Макаровой

8.3. Синдром внезапной детской смерти

Синдром внезапной детской смерти (R96), СВДС (лат. mors subita infantum, англ. sudden infant death syndrome, SIDS) — внезапная смерть от остановки дыхания внешне здорового младенца или ребенка до 1 года, при которой вскрытие не позволяет установить причину летального исхода. Констатация СВДС предполагает обязательную патологоанатомическую верификацию диагноза на основе исключения других возможных причин смерти.

Смерть ребенка – это величайшая человеческая трагедия. Смерть внешне здорового ребенка – трагедия вдвойне. В грудной период риск смерти в 4 раза выше, чем в любом другом детском возрасте.

Впервые термин «СВДС» введен в 1969 г. Его частота – 1-5 на 1000 живорожденных. Успехи в выхаживании глубоконедоношенных детей привели к увеличению контингента с очень высоким риском его развития. Максимальная частота синдрома – в холодное время года, в ночные или ранние утренние часы (4-6 ч); у мальчиков чаще, чем у девочек (1,5:1) в возрасте 2-5 мес. Смерть, как правило, наступает ночью, во сне (поза «лежа на животе» увеличивает риск в 2-4 раза), что отражено в прежнем названии синдрома – «смерть в колыбели».

Факторы и причины СВДС – табл. 8.9.

Таблица 8.9. Факторы, способствующие повышенному или пониженному риску СВДС

Гипотезы СВДС – многообразны (рис. 8.5); иногда его объясняют незрелостью дыхательного центра, электрической нестабильностью сердца и др.

Внезапно умерших детей можно разделить на 3 группы (рис. 8.6). Термин «СВДС» может быть применим лишь к первым двум группам детей.

Рис. 8.5. Гипотезы синдрома внезапной Рис. 8.6. Три группы внезапно умерших детей

смерти

Первая группа – так называемый «чистый» СВДС, при котором нет клинических и патологоанатомических признаков какого-либо заболевания. Результаты бактериального, иммунофлюоресцентного, серологического исследования секционных материалов отрицательны.

Вызванные медицинскими работниками представители правоохранительных органов, тщательно обследовав ситуацию, не находят признаков насильственной смерти младенца.

Вторая группа – СВДС, развившийся на фоне какого-либо состояния, которое само по себе не может быть причиной летального исхода (например: рахит, анемия, латентное или неосложненное течение ОРИ). В этом случае основным диагнозом будет являться СВДС, а патологическое состояние – фоновым.

Отнести ребенка в группу риска по синдрому внезапной смерти позволяют диагностические таблицы, на основании которых по сумме баллов можно установить степень риска. Существует несколько таблиц оценки риска, приводим одну из них (табл. 8.10).

Таблица 8.10. Диагностическая таблица риска СВДС

Магдебургская таблица баллов СВДСПри количестве баллов 0-3 риск СВДС составляет 1:100, при 10 баллах значительно ниже – 1:1000.

Наблюдение детей в детской поликлинике при риске СВДС – табл. 8.11.

Таблица 8.11. Наблюдение детей с риском развития синдрома внезапной смерти.

Первичная профилактика СВДС (рис. 8.7) заключается в санитарно-просветительной работе среди населения и совершенствованию работы центров планирования семьи для того, чтобы женщина уже в момент планирования беременности отказывалась от вредных привычек (курения,

употребления алкоголя, наркотиков), соблюдала принципы рационального питания, физической активности, образа жизни. Высокий риск СВДС ассоциирован с задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и низкой массой тела при рождении, поэтому важна профилактика преждевременных родов и рождения маловесного ребенка.

Рис. 8.7. Рекомендации родителям по снижению риска СВДС

В случае свершившегося СВДС врач-педиатр должен:

предоставить возможность родителям увидеть и подержать ребенка;

проинформировать родителей о предстоящем вскрытии, исследованиях, вовлечении в процесс полиции; также следует убедить родителей, что это стандартный порядок действий;

предложить психологическую помощь, оказываемую при потере близкого родственника, и наблюдение за семьей.

Некоторые случаи СВДС оказываются после более тщательного расследования убийствами детей родителями или случаями непреднамеренного причинения им смерти. В США имели место резонансные случаи, когда за синдром удавалось выдать до пяти убийств собственных детей. Обычно подозрительной (но возможной) считается вторая смерть ребенка от СВДС в одной семье. Если же смерть третья, СВДС считается невероятным.

В заключение – пример ведения младенца с СВДС в амбулаторно-поликлинических условиях

(табл. 8.12).

Таблица 8.12. Анализ истории развития ребенка 2 мес (форма № 112/у) в случае

скоропостижной смерти

8.4. Первичная сердечно-легочная реанимация

Все медицинские работники и лица, прошедшие курс обучения сердечно-легочной реанимации (СЛР), имеют моральную и правовую обязанность оказывать необходимую помощь (в противном случае закон позволяет говорить о «неоказании помощи при наличии угрозы жизни человека»).

характеризующаяся стойким глубоким нарушением (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием трупных изменений.

Базовая СЛР – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную ИВЛ, компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях.

При брадикардии с неадекватной перфузией также показано проведение базовой СЛР. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в мин, несмотря на проводимую оксигенотерапию и вентиляцию (рис. 8.8).

При проведении СЛР до 2010 г. использовался единый стандарт, последовательность

реанимационных мероприятий:

А (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей;

В (Breathing) – восстановление дыхания;

С (Cirсillation) – восстановление кровообращения;

D, E, F, G, Y, I.

В настоящее время «система АВС» заменена на «САВ». Но такой подход наиболее эффективен у

взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения обусловлена кардиальными причинами; у детей же основная причина смерти – прогрессирование респираторных нарушений. Поэтому при СЛР у детей целесообразно помнить раннее известную систему «АВС» и практически одновременно выполнять как этап «А», так и «С».

Восстановление спонтанного кровообращения предполагает восстановление пульса на магистральных сосудах у пациентов с остановкой дыхания, несмотря на ее продолжительность. Наличие пульса определяется пальпацией сонной артерии у детей старшего, плечевой или бедренной – младшего возраста. Восстановление спонтанного кровообращения не означает, что компрессию грудной клетки (КГК) нужно прекратить, требуется продолжение при брадикардии и недостаточной перфузии на фоне базовой СЛР.

Наиболее частые причины остановки кровообращения – табл. 8.12.

Таблица 8.12. Причины остановки кровообращения

Основными механизмами остановки кровообращения у детей являются фибрилляции желудочков/ желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, либо электромеханическая диссоциация. Неадекватная вентиляция является самой распространенной причиной неонатального сердечнолегочного дистресса и остановки кровообращения.

Врачебная ошибка, часто совершаемая после оживления больного, – раннее прекращение ИВЛ.

Дыхательные пути – А. Ребенка укладывают на твердую поверхность. Проходимость дыхательных путей обеспечивают в зависимости от обстоятельств: раскрывают рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей. При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях маленького ребенка приподнимают за ноги вниз головой, слегка запрокидывают голову, осторожно постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют пальцевую санацию. Детей старшего возраста укладывают животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз.

Далее под спину ребенка укладывают мягкий валик, слегка запрокидывают голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника).

Выдвигают нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

Искусственную вентиляцию легких – В (ИВЛ) - проводят при остановке дыхания «изо рта в рот», у детей раннего возраста «изо рта в рот и нос». Частота искусственных дыхательных циклов: у новорожденных около 40 в мин, а у детей 5-7 лет – 24-25 в мин. Выполняют два медленных дыхательных движения по 1-1,5 с каждое с паузой между ними так, чтобы иметь возможность самому тоже дышать. Объем вдоха должен быть такой, чтобы было видно движение грудной клетки ребенка. При наличии используют реанимационный мешок типа Ambu (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Варианты ИВЛ у ребенка раннего возраста

Все описанные мероприятия необходимо проводить до прибытия бригады реанимационной помощи, не прекращая действия ни на секунду.

Правила проведения компрессий грудной клетки (КГК) или закрытого массажа сердца (С):