Материал: Учебник Макаровой

Источник – Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни: пер. с англ. под ред. Н.А. Геппе. М.: ООО «Рид Эсливер», 2010. 592 с.

Врачи-педиатры должны уметь обеспечить поддержку жизнедеятельности детей в любом возрасте: от новорожденности до 17 лет включительно.

Отделение неотложной медицинской помощи является структурным подразделением детской поликлиники. Оно может быть организовано с районом обслуживания одной или нескольких территориальных поликлиник из расчета 1 круглосуточная бригада на 13500 детского населения; количество легковых санитарных машин устанавливается из расчета не менее одной автомашины на 20000 детского населения с круглосуточным режимом работы. Отделение круглосуточной медицинской помощи детям на дому предназначено для оказания необходимой медицинской помощи на дому детям до 17 лет включительно. На отделение возлагаются следующие задачи:

оказание медицинской помощи детям на дому по обращаемости;

выдача больничных листов по уходу за больным ребенком;

бесплатное обеспечение ребенка лекарственными препаратами на первые часы лечения и рецептами на необходимые препараты, бесплатные или платные;

выполнение на дому активных вызовов к больным детям, находящимся на лечении по типу «стационар на дому», и вызовов в вечерние и ночные часы, передаваемых заведующими педиатрическими отделениями детских поликлиник, станцией скорой медицинской помощи (СМП), больницами, родильными домами;

обеспечение вызова педиатрической или специализированной бригад СМП при ухудшении состояния ребенка и необходимости проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий при последующей госпитализации;

организация госпитализации детей (санитарным транспортом или бригадой СМП), а по жизненным показаниям и при отсутствии возможности вызова СМП – осуществление непосредственной госпитализации;

своевременной оповещение Госсанэпиднадзора о случаях выявления инфекционных заболеваний;

ведение учетно-отчетной документации.

Врачебный персонал отделения комплектуется из врачей-педиатров, в том числе участковых, имеющих стаж работы не менее 3 лет и специальную подготовку по оказанию медицинской помощи при неотложных состояниях. При работе двух или более врачебных бригад назначается ответственный врач смены.

В случае отсутствия отделения неотложной медицинской помощи в структуре поликлиники его обязанности возлагают на участковых педиатров, дежурного врача в течение рабочего времени детской поликлиники. С 19 ч и в ночное время обслуживание осуществляет СМП. В дошкольных учреждениях, школах догоспитальную неотложную помощь оказывают врачи и фельдшера этих заведений.

Для успешного выполнения неотложной помощи на дому участковый педиатр обеспечивается сумкой-укладкой с необходимым набором препаратов и инструментария (табл. 8.1); в детской поликлинике имеются шкафы неотложной помощи с укладкой для посиндромной терапии и пошаговой инструкцией (в процедурном кабинете, хирургическом блоке, прививочном кабинете, отделении физиотерапии, дневном стационаре). Такие же шкафы оборудуются в детских дошкольных учреждениях и школах (табл. 8.2).

Объем неотложной помощи на догоспитальном этапе зависит от того, на каком уровне оказывают помощь, есть ли в распоряжении врача медицинский персонал, каково медикаментозное и техническое оснащение. Главным врачом детской поликлиники формируются приказы по организации кабинетов неотложной помощи, сумки-укладки участкового педиатра, определяется табельное оснащение фельдшерских кабинетов в ДОУ с утверждением перечня необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения. В случае использования и/или окончания срока годности препаратов врачи-педиатры обязаны своевременно обращаться к старшей медицинской сестре поликлиники. Контроль за оказанием участковыми педиатрами неотложной помощи пациентам на догоспитальном этапе осуществляет заведующие педиатрическим и дошкольно-школьным отделениями.

Таблица 8.1. Перечень оснащения кабинета неотложной медицинской помощи

Таблица 8.2. «Аптечка неотложной помощи» с дозировками лекарственных препаратов

В заключение – последовательность действий врача при вызове на дом к больному ребенку (табл.

8.3).

Таблица 8.3. Тактика оказания неотложной помощи на дому

8.2. Принципы диагностики угрожающих состояний

Состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, деятельности нервной системы) или есть опасность ее возникновения, называется угрожающим жизни состоянием. Этапы диагностического процесса при

угрожающих состояниях:

1.Зафиксировать время возникновения угрожающего состояния и время осмотра.

2.Оценить витальные функции: пульс, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), сознание, кожные покровы, АД, диурез; расчет «шокового индекса» (ЧСС: САД).

«Шоковый индекс» – это соотношение частоты пульса и уровня систолического АД.

У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет – более 1,0

3.Восстановить дыхание и сердцебиение – провести первичные реанимационные мероприятия.

4.Вторично оценить витальные функции.

5.На основании суммарной оценки состояния поставить синдромальный диагноз, выявив ведущий патологический синдром.

6.Принять тактическое решение (куда госпитализировать, нужна ли подготовка, условия

транспортировки) с учетом этиологического фактора, профиля патологии, возраста, эпидемиологических показаний.

7. Осуществлять постоянный мониторинг витальных функций: пульс, ЧСС, ЧД, сознание, кожный покров, АД, диурез, расчет «шокового индекса».

Особенности осмотра ребенка: полное раздевание в условиях комнатной температуры, хорошее освещение; соблюдение правил асептики при осмотре и при этом ограничение времени и целесообразность действий

(рис. 8.3).

Показания к экстренной госпитализации в реанимационное отделение:

–наличие прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств;

–отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточной функции жизненно важных органов и систем;

–перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.

При отсутствии показаний к госпитализации проводится вторичный осмотр с целью выявления патологических знаков (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Патологические знаки для выявления угрожающего состояния при вторичном

осмотре ребенка

Варианты тактических действий педиатра:

1.При отсутствии патологических знаков ребенка можно оставить дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику.

2.Госпитализация по направлению в специализированный стационар (табл. 8.6).

Таблица 8.6. Условия выбора тактического действия педиатра

для жизни

3.Госпитализация в сопровождении врача скорой помощи ввиду необходимости постоянного медицинского наблюдения за ребенком.

4.Отказ родителей от госпитализации. Действия в таких случаях будут следующими:

Если проведенные педиатром мероприятия неэффективны, ребенок находится в состоянии декомпенсации, необходимо доложить старшему врачу СМП и руководителю поликлиники и остаться возле больного до прибытия бригады СМП.

Отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в медицинском документе [карта СМП, история развития ребенка (форма №112/у), лист вызова] и подписан пациентом (с 15 лет), родителем или законным представителем ребенка.

Если пациент, родители или законный представитель не желают оформлять отказ в

установленной форме, то необходимо пригласить свидетелей ( не менее 2-х) и зафиксировать отказ за их подписью.

При возможном ухудшении состояния необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром поликлиники или врача СМП.

Впроцессе оказания неотложной помощи на

догоспитальном этапе необходимо стараться избежать врачебных ошибок (рис. 8.4). Рис. 8.4. Врачебные ошибки при определении угрожающего состояния

Неотложная помощь – вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.

Факторы, определяющие ошибки участкового педиатра, которые взаимосвязаны друг с другом, изложены в табл. 8.7. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи, наличия жалоб родителей или законных представителей ребенка.

Таблица 8.7. Факторы, определяющие врачебные ошибки

Профилактика диагностических и лечебных ошибок – разумное использование алгоритмов оказания помощи и схем лечения, таблиц по дифференциальной диагностике. Однако их применение ограничено ввиду многообразия клинических проявлений заболевания и реакций организма больного ребенка на проводимое лечение. Именно поэтому в экстренных случаях лечение должно быть основано на клиническом подходе и направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом.

В заключение – примеры тактики ведения участковым педиатром на дому трех детей с угрожаемыми состояниями, возникшими на фоне лихорадки (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Тактика ведения участковым педиатром на дому детей с угрожаемыми

состояниями

Вариант Тактика по оказанию неотложной помощи