Материал: Учебник Макаровой

Первичное обучение рекомендовано дополнять другими образовательными мероприятиями (занятия в астма-школе). Образование пациента включает регулярный контроль техники использования лекарственных средств, обучение мониторингу симптомов астмы, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет) и ведению дневника самоконтроля.

Исходы и прогноз. При достижении полного контроля заболевания – прогноз благоприятный. При недостаточном контроле над заболеванием возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции. Факторы риска неблагоприятного исхода:

тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

неконтролируемая астма или недавнее прекращение терапии пероральными глюкокортикостероидами;

повторные астматические статусы или интубация и ИВЛ по поводу жизнеугрожающего обострения астмы в течение последнего года;

отсутствие базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами;

> двух обращений за медицинской помощью в последние сут;

наличие психического заболевания или психологических проблем;

сочетание астмы с эпилепсией, сахарным диабетом;

низкий социально-экономический уровень семьи;

несоблюдение врачебных рекомендаций.

Бронхоэктазия (J47). Первичная диагностика и подбор терапии осуществляется в условиях специализированного пульмонологического стационара, пациенты с нетяжелым течением могут быть госпитализированы в дневной стационар. В амбулаторно-поликлинических условиях при подозрении или в случае выявления бронхолегочных заболеваний участковые педиатры должны направлять больных на консультацию к врачу-пульмонологу (табл. 6.3).

Таблица 6.3. Диспансерное наблюдение за детьми с бронхоэктазами

Профилактика: предупреждение и лечение тяжелых инфекций бронхов и пневмоний у детей, рациональное использование антибактериальных препаратов при легочных бактериальных инфекциях.

Исходы и прогноз. При наличии ограниченных поражений бронхиального дерева, ранней диагностике и своевременной терапии прогноз, в целом, благоприятный. У пациентов с прогрессирующим усилением симптоматики и кровохарканьем прогноз ухудшается и зависит от наличия или отсутствия других фоновых заболеваний, степени поражения и распространенности бронхоэктазов. При распространенных процессах уже в детском возрасте у пациентов могут развиваться симптомы легочной гипертензии. При наличии муковисцидоза или тяжелых иммунодефицитных состояний исход болезни зависит не только от морфологических изменений бронхов, но и обусловливается течением основной патологии.

Хронический бронхит (J42). Диспансерное наблюдение специалистами: педиатр – 2 раза в год, отоларинголог и стоматолог – 2 раза в год, пульмонолог – 1 раз в год, аллерголог и иммунолог – по показаниям, общие анализы крови и мочи при обострении и после интеркуррентных заболеваний. Рентгенография органов грудной клетки, посевы мокроты, реакция Манту, спирография и бронхоскопия – по показаниям. Школьники освобождаются от физкультуры на 1 мес после обострения, далее рекомендуются занятия в подготовительной группе. Диспансерное наблюдение 2 года.

Хроническая обструктивная болезнь легких (J44). Диспансерное наблюдение специалистами:

педиатр при легком течении болезни – 2 раза в год, среднетяжелом – 4 раза в год, при тяжелом- 6 раз в год. Осмотры отоларинголога и стоматолога – 2 раза в год с санацией хронической инфекции у всех членов семьи. Осмотр пульмонолога – 1 раз в год, фтизиатр и торакальный хирург – по показаниям. Дополнительные исследования: общие анализы крови и мочи перед каждым диспансерным осмотром. Спирография – 2 раза в год, цитология мокроты, посев на флору и

чувствительность к антибиотикам – 1 раз в год. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям. Противорецидивные курсы лечения рекомендуются 2 раза в год при отсутствии деформации бронхов, при их наличии – 4 раза в год. Занятия физкультурой для школьников постоянно в специальной группе Б, ЛФК. Возможно индивидуальное обучение на дому без посещения школы. Инвалидность устанавливают при стойкой ДН II и > степеней до 18 лет. Диспансерное наблюдение – до перевода во взрослую сеть.

Бронхолегочная дисплазия (Р27.1). Течение и прогноз бронхолегочной дисплазии определяются развитием осложнений. Факторы неблагоприятного прогноза при бронхолегочной дисплазии:

1)продолжительная ИВЛ, в частности > 6 мес;

2)внутрижелудочковые кровоизлияния; легочная гипертензия / легочное сердце;

3)необходимость дотации кислорода в возрасте старше года.

Осмотр педиатра проводится в декретированные сроки; наблюдение пульмонолога – индивидуально. К 3 годам проводится компьютерная томография органов грудной клетки и решается вопрос о снятии с диспансерного учѐта, что зависит от исхода заболевания.

Исход заболевания верифицируется к 3 годам жизни. У детей с легким и среднетяжелым течением заболевания преимущественно отмечается исход в клиническое выздоровление. Рецидивирующие и хронические бронхолегочные заболевания усугубляют прогноз, у детей с бронхолегочной дисплазией с отягощенным аллергоанамнезом возможно раннее формирование бронхиальной астмы.

Вакцинация. Пассивная иммунизация против респираторно-синцитиальной (РС) инфекции детям с

6 нед до 2 лет проводится моноклональными анти-РС-вирусными антителами – паливизумабом (Синагис♠).

В заключение – пример записи осмотра ребенка на диспансерном приеме (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Осмотр ребенка 6 лет на диспансерном приеме

6.2.Болезни сердечно-сосудистой системы

Впрактике участкового педиатра одну из главных проблем ведения детей с кардиологической патологией составляет наличие у ребенка выслушиваемого шума в сердце.

Синдром шума в сердце (R01) и врожденные пороки сердца (Q20 – Q28). Все выслушиваемые шумы в сердце могут быть представлены 4 группами (рис. 6.1).

Примечание: * дети раннего возраста; дети с отклонениями в ФР, НПР; дети с отягощенной наследственностью по кардиологической патологии или имеющие среди родственников случаи внезапной смерти в молодом возрасте, переводятся для наблюдения во 2 группу; ** дети, у которых имеются минимальные транзиторные признаки НК; дети, у которых аускультативный характер шума имеет признаки органо-функционального; дети, у которых выявляется деформация грудной клетки (левосторонняя или в области грудины); дети со значимыми отклонениями в ФР и НПР; дети, у которых наследственность отягощена по ВПС, переводятся в 3 группу; *** при наличии триады главных признаков (изменение цвета кожи, кардиомегалия и аускультативные признаки шума в сердце, как органического) ребенок переводится в 4 группу, а при сочетании этих признаков с симптомами НК 1 и 2 степени ребенок переводится в 5 группу;

**** при наличии признаков НК ребенок переводится в 5 группу.

*****Хирургическое пособие для этой группы больных рассматривается с позиций целесообразности его выполнения и констатирует факт ошибки в наблюдении за больным.

Профилактика. Первичная профилактика ВПС включает вакцинацию против краснухи, исключение приема известных тератогенных лекарственных препаратов (противоэпилептические средства), прием фолиевой кислоты в период беременности. Доказанными факторами риска развития ВПС у плода является вирусная инфекция на ранних сроках беременности (5-8 нед), ожирение матери, контакт с органическими веществами (лаки, краски и т.д.), курение матери, прием алкоголя и ряда препаратов (антиконвульсанты, талидомид, сульфазалазин, ибупрофен). Вторичная профилактика: санация очагов инфекции, профилактика инфекционного эндокардита, своевременная хирургическая коррекция. Третичная профилактика: лечение НК, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Исходы и прогноз. ВПС остаются важнейшей причиной неонатальной и младенческой смертности. В структуре последней ведущее место занимают новорожденные с ВПС (57%). Среди тех, кто пережил первый год жизни, 76% смертельных исходов приходится на взрослую жизнь. Приблизительно 47% детей с ВПС требуется как минимум однократное хирургическое вмешательство или малоинвазивная процедура на 1-м году жизни. В настоящее время 85% детей с ВПС переживает 18-летний возраст.

Миокардит (I40 – I41). Дети с подозрением на острый миокардит подлежат госпитализации в профильный кардиологический стационар. Экстренная госпитализация показана при выявлении изменений ЭКГ и / или признаков НК, повышении уровня кардиоспецифических ферментов. Подозрение на миокардит у новорожденного требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии с возможностью мониторирования сердечного ритма и показателей гомеостаза. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара (табл.

6.6).

Таблица 6.6. Наблюдение за детьми, перенесшими миокардит

Перед снятием с диспансерного учѐта проводится клиническое обследование и полный спектр клинико-функциональных исследований сердечно-сосудистой системы: ЭКГ в покое, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД (СМАД), субмаксимальные тесты с нагрузкой (при отсутствии повышения иммунобиохимических маркеров повреждения миокарда), ЭХО-КГ с оценкой морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда и состояния перикард. Обязательно контролируются иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения и титры антимиокардиальных антител, общие клинические анализы крови и мочи.

Для снятия ребенка с диспансерного учета все вышеуказанные показатели должны быть в пределах нормы.

Профилактика. К мероприятиям первичной профилактики относятся:

профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных;

предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах;

иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРИ; закаливание, реабилитация ЧБД и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций;

санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда. Вторичная профилактика: адекватное диспансерное наблюдение, реабилитация реконвалесцентов миокардита, активное выявление, лечение и реабилитация детей с латентными и субклиническими формами.

Исходы и прогноз. При острых кардитах с клиническими проявлениями возможно как полное выздоровление, так и развитие диффузного миокардиосклероза. Врожденный кардит является тяжелым заболеванием и при отсутствии терапии характеризуется неблагоприятным прогнозом. Исходом хронического миокардита с рецидивирующим течением (у 30-50% детей) может стать трансформация в постмиокардитическую дилатационную кардиомиопатию.

Неблагоприятными прогностическими признаками миокардитов являются:

•вовлечение одновременно двух или трех оболочек сердца;

•сопутствующий перикардит с медленной резорбцией (> 10 дней);

•значительное снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда;

•вовлечение проводящей системы;

•наличие желудочковых аритмий высоких градаций, синдром WPW;

•коронариит.

Перикардит (I30 – I33). Изолированный перикардит у детей встречается редко. При подозрении на перикардит ребенок должен быть госпитализирован в профильный стационар. После выписки он подлежит диспансерному учѐту в течение 3 лет (табл. 6.7).

Таблица 6.7. Наблюдение за детьми, перенесшими перикардит