Материал: Учебник Макаровой

*Если предполагаемый выпот не определяется при ЭХО-КГ, а также в случае специфической локализации выпота назначают МРТ сердца

При хроническом течении перикардита вопрос диспансерного наблюдения решается индивидуально в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей (II, III или IV группа здоровья).

Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняются клинико-функциональное обследование, все показатели которого должны быть в пределах нормы: общие клинические анализы крови и мочи, ЭКГ в покое, ЭХО-КГ с изучением состояния перикарда, морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда. Другие виды обследования: холтеровское мониторирование ЭКГ, иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения, титры антимиокардиальных антител и др., проводятся с учетом этиологии перикардита.

Исходы и прогноз. Обычно перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии специфического лечения. Возможными неблагоприятными исходами перикардита могут явиться тампонада сердца, адгезивный и констриктивный перикардит. При остром гнойном перикардите на фоне септического процесса, особенно в младшем возрасте, отмечается хронизация процесса с развитием констрикции и высокая летальность.

Артериальная гипертензия (АГ), I10. Диспансерному наблюдению подлежат не только дети с установленным диагнозом АГ, но и дети группы риска (дети с высоким нормальным АД и отягощенной по АГ наследственностью). Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, верификация диагноза или уточнение генеза гипертензии. Дети из группы риска осматриваются педиатром 1 раз в 6 мес, который проводит антропометрию, измеряет АД трехкратно и оценивает показатели АД в соответствии с антропометрическими данными. Дети из группы риска и с неуточненным вариантом синдрома АГ наблюдаются по II группе здоровья.

При установленном диагнозе АГ ребенок наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3 мес. Объем дальнейших диагностических мероприятий, тактику немедикаментозного и медикаментозного лечения определяет детский кардиолог, который и рекомендует кратность консультаций. По показаниям назначаются консультации нефролога, окулиста и невролога. Дети с АГ 1 степени без факторов риска наблюдаются по III группе здоровья. При АГ 1 степени с факторами риска, АГ 2 степени или гипертонической болезни (имеется поражение органов-мишеней) – по IV группе здоровья. При наличии признаков НК – V группе здоровья.

Вакцинация не противопоказана.

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

Пролапс митрального клапана (ПМК), I34.1. Тактика ведения детей с ПМК осуществляется индивидуально и зависит от возраста ребенка и наличия и степени выраженности вегетативной дисфункции, причины ПМК (табл. 6.8). Наблюдение осуществляется по II (при отсутствии органической причины) или III группе здоровья.

Таблица 6.8. Наблюдение за детьми с пролапсом митрального клапана

Нарушения ритма сердечной деятельности (I44 – I49). Наблюдение за этими детьми осуществляют участковые педиатры и детские кардиологи при консультации по показаниям врачей других специальностей (невролог, эндокринолог, отоларинголог и др.). Дети с функциональными нарушениями ритма сердечной деятельности в зависимости от их характера и прогноза относятся ко II или III группе здоровья. Им проводится обследование не реже 2 раз в год с использованием основных методов функциональной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия и др.). Стационарное лечение и консультация кардиохирурга рекомендуется по показаниям. Реабилитационные мероприятия должны включать в себя соблюдение режима, диету, обогащенную калийсодержащими продуктами, витаминотерапию, курсы психотерапии, нейрометаболические препараты. Дети с наследственными или органическими нарушениями ритма относятся к III или IV группе здоровья

(табл. 6.9).

Таблица 6.9. Наблюдение за детьми с нарушением ритма сердечной деятельности

Хроническая сердечная недостаточность - ХСН (I50). Согласно Федеральным клиническим рекомендациям (2015) оказание медицинской помощи детям с ХСН определяется 3 уровнями (рис.

6.2).

Подготовка для проведения кардиохирургических, рентгенэндоваскулярных исследований

3 уровень

1 уровень

Плановая амбулаторная помощь; медицинская помощь детям в стационарных условиях; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 уровня; направление в медицинские организации 3 уровня

Рис. 6.2. Уровни оказания помощи при ХСН

Участковый педиатр осуществляет наблюдение на уровне первичной медико-санитарной помощи, которое заключается в контроле гемодинамических показателей (ЧСС и АД), выполнении рекомендаций детского кардиолога, лечении интеркуррентных заболеваний. Вопрос о вакцинации решается через иммунобиологическую комиссию с привлечением специалиста. При стабильном состоянии при НК 1 степени и отсутствии необходимости проведения коррекции терапии возможно пребывание в условиях дневного стационара (до 10-14 сут).

Прогноз зависит от тяжести течения заболевания.

В заключение приводим пример записи диспансерного осмотра ребенка (табл. 6.10).

Таблица 6.10. Профилактический осмотр ребенка 3 лет

Диагноз заключительный: Систолический (функциональный) шум (R01.0).

Рекомендации: наблюдение педиатра в декретированные сроки, 1 группа наблюдения. Вакцинация не противопоказана. Ограничений по физической нагрузке нет.

6.3. Ревматические болезни

Острая ревматическая лихорадка – ОРЛ (I00 – I09). Диагноз ставится на основании больших критериев (кардит, артрит, хорея, узловая эритема и подкожные ревматические узелки), малых критериев (лихорадка, артралгии, удлинение интервала PQ/R, повышение в сыворотке крови белков острой фазы воспаления, повышение СОЭ) и подтверждения предшествующей

стрептококковой инфекции (позитивная культура ß-гемолитического стрептококка группы А, выделенная из ротоглотки, или положительный тест быстрого определения в ротоглотке стрептококкового антигена, или повышенные / повышающиеся титры противострептококковых антител или антистрептолизин-О (АСЛ-О). При подозрении на ОРЛ ребенок госпитализируется в профильный стационар.

После выписки из стационара ребенок должен быть взят на диспансерный учет (табл. 6.11). В течение 1 мес рекомендуется домашний режим; если школа близко, через 1 мес можно разрешить посещение школы, если школа располагается далеко, необходимо организовать школу «на дому». Можно предоставить дополнительный выходной день в течение недели. Рекомендуется освобождение от экзаменов, от физкультуры на 1 год. Через 1 год разрешены занятия в подготовительной физкультурной группе, через 2 года – в основной (без участия в соревнованиях); через 3 года (при отсутствии признаков обострения и НК) можно возобновить занятия спортом.

Таблица 6.11. Порядок наблюдения за детьми с острой ревматической лихорадкой

Период активного наблюдения составляет 5 лет. С учета не снимаются до перевода во взрослую сеть. Заболевание предусматривает проведение первичной, вторичной и третичной профилактики

(табл.6.12).

Таблица 6.12. Профилактика острой ревматической лихорадки

Самым важным методом профилактики ревматической инфекции специалисты считают грамотную антимикробную терапию тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А. Она проводится препаратами для перорального приема не < 10 дней (см. главу 5, подглаву 5.5).

Прогноз благоприятный при выполнении всех профилактических мероприятий. С диспансерного учета не снимают, передают во взрослую сеть.

Заболевания суставов. Пациенты с заболеваниями суставов наблюдаются у специалиста – педиатра, получившего дополнительную подготовку по ревматологии детского возраста. Кратность осмотров и объем обследования определяются специалистом и зависят от тяжести течения заболевания и характера базисной терапии. Принципы наблюдения участковым педиатром представлены в табл. 6.13.

Таблица 6.13. Наблюдение детей с заболеваниями суставов

Профилактика. Ограничение эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний. Предохранение от инсоляции (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции).

Диффузные заболевания соединительной ткани (М30 – М36). Пациенты с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, системные васкулиты) наблюдаются у специалиста – педиатра, получившего дополнительную подготовку по ревматологии детского возраста по III,IV и V группам здоровья. Кратность осмотров и объем обследования определяются специалистом и зависят от тяжести течения заболевания и характера базисной терапии. Необходимо длительное проведение поддерживающей терапии и постоянный контроль безопасности лечения.

Профилактика: обеспечение охранительного режима (ограничение эмоциональных и физических нагрузок), при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний); предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции).