Материал: Учебник Макаровой

ИМС курс лечения до 14 дней, а у новорожденных – до 21 дня. Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение и эрадикация микрофлоры наступили в течение 24-48 ч, лейкоцитурия уменьшилась или исчезла на 2-3 сут. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки. Отмена антибиотика возможна, если ликвидирована инфекция и отсутствуют факторы, способствующие ИМС (ПМР, ВПР, дисфункции мочевых путей и сфинктеров и др.).

Показания для проведения профилактического противомикробной терапии: ПМР 2–5-й степени;

тяжелые аномалии развития мочевой системы, требующие хирургической коррекции (обструктивная уропатия); рецидивы ИМС (3 и > в год). Длительность профилактики индивидуальная, обычно фуразидин калия (фурамаг 1 мг/кг) не менее 6 мес.

План наблюдения за детьми с ИМС на педиатрическом участке:

При повторении эпизодов ИМС более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков рекомендуется обследование для исключения ПМР.

В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи – 1 раз в 10 дней, в течение 1-3-х лет – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 мес.

Посев мочи – при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и / или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.

Проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови – 1 раз в год.

УЗИ почек и мочевого пузыря –1 раз в год.

Повторное инструментальное исследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия и др.) – 1 раз в 1-2 года при хроническом пиелонефрите с частыми

обострениями и установленным ПМР.

Вакцинация. Вакцинация разрешена в рамках Национального календаря прививок в период ремиссии ИМС.

Прогноз. У 80-70% больных возможно выздоровление. Очаговое сморщивание почек наблюдается у 10–20%, перенесших пиелонефрит (при рецидивах инфекции и наличии ПМР); артериальная гипертензия – у 10% детей с рефлюкс-нефропатией.

Профилактика: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, гигиена наружных половых органов и достаточное потребление жидкости.

В заключение – описание вторичного вызова на дом к мальчику 12 лет (табл. 5.34).

Таблица 5.34. Пример ведения пациента с острой внебольничной пневмонией

5.6. Острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты

Острые кишечные инфекции (ОКИ), А00-А09 занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. У детей раннего возраста доминируют заболевания, вызываемые ротавирусом, норавирусом, реже – бактериальные диареи энтеропатогенными эшерихиями, стафилококком, сальмонеллами и условно-патогенными энтеробактериями. У детей старшего возраста – шигеллез и сальмонеллез с пищевым путем инфицирования, а также псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз), брюшной тиф, паратиф и др. До 60-80 % диарей у детей этиологически связаны с вирусами.

Для всех кишечных вирусов характерна стабильность в обычной окружающей среде, высокий уровень контагиозности, передача и элиминация через ЖКТ («фекальная опасность»). Вирусные диареи имеют зимне-весеннюю сезонность (синдром «зимней рвоты»), являясь непродолжительными заболеваниями; клинически характеризуются развитием осмотической диареи и/или поражением верхних отделов ЖКТ без развития диареи. Характерно сочетание вирусной диареи с катаральными симптомами верхних дыхательных путей.

Ротавирусная инфекция (А08.0). Инкубационный период – от 15 ч до 3-5 сут. Начало болезни острое, чаще – с рвоты, которая возникает после приема пищи или питья. Рвотные массы обильные, водянистые; одновременно появляется диарея до 10-15 раз в сут. К синдрому гастроэнтерита присоединяются признаки общей интоксикации, лихорадка, как правило, кратковременная. У детей раннего возраста при недостаточности лактазы – вздутие живота, частый пенистый стул. Длительность симптомов – 2-6 дней. Выделение возбудителя продолжается до 21 дня.

Особенность клинической картины норовирусной инфекции (А08.1) – наличие симптомокомплекса в виде тошноты, рвоты и болей в животе на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации или их отсутствия. Стул имеет водянистый характер, без патологических примесей, 4-5 раз в сут. Превалируют субклинические, легкие и среднетяжелые формы инфекции. Выздоровление наступает быстро – за 18–24 ч. Решающее значение для уточнения диагноза имеет вирусологическое исследование. Рота- и норовирусы в первые 6-8 дней болезни обнаруживают в кале методами иммунохроматографии, в крови – ИФА и ПЦР.

Лечение при вирусных диареях: ежедневно текущая дезинфекция, частое проветривание; соблюдение постельного режима в течение острого периода заболевания, обучение родителей технике правильного отпаивания, контроль количества выпитой жидкости. После каждого акта дефекации необходимо подмывать ребенка и обрабатывать кожу вокруг ануса противовоспалительными кремами. Дробное питание с увеличением кратности кормлений и снижения объема пищи до 50-70% от возрастной нормы; сохранение естественного вскармливания, при искусственном – адаптированные низко- и безлактозные смеси; детям старшего возраста – протертая пища с ограничением сахара, углеводов, исключением сырых овощей и фруктов, соков, молока и др. молочных продуктов, содержащих лактозу.

При ОКИ независимо от этиологии назначают растворы для оральной регидратации с пониженной осмолярностью и энтеросорбенты (табл. 5.35).

Таблица 5.35. Оральная регидратация и энтеросорбенты в терапии детей с острыми

кишечными инфекциями

Применение антибактериальных средств нецелесообразно!

Этиотропная противовирусная терапия не разработана. При среднетяжелых формах назначают ректальные суппозитории с противовирусным и иммуномодулирующим действием, курс 5-7 дней. Альфа2- человеческий интерферон, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота (Виферон♠): с периода новорожденности до 7 лет – 150 000 МЕ, > 7 лет и подросткам –500 000 МЕ. Альфа2- человеческий интерферон + IgG, IgМ, IgA (Кипферон♠) 500 000 МЕ детям до 1 года – по 1 суппозиторию в сут, 1-3 года – 2 раза в сут, после 3 лет – 3 раза в сут. Интерферон 2 + таурин (Генферон♠ Лайт) – до 7 лет в дозе 125 000 МЕ, >7 лет — 250 000 МЕ 2 раза в сут.

Сзаместительной целью при наличии признаков нарушенного пищеварения – высокоактивные

ферменты (Пангрол♠, Креон ♠, Микразим♠ 10 000 Ед). Детям до 1 года при подтвержденной вторичной недостаточности лактазы – Лактаза Бэби ♠. Содержимое капсулы добавить в первую порцию предварительно сцеженного молока или молочного питания (на 100 мл), время для ферментации 5-10 мин.

Спервых дней лечения показаны пробиотики с доказанным эффектом, содержащие Lactobacillus rhamnosus (LGG); Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri DSM 17938, не менее 3 недель.

Профилактика ротавирусных диарей – специфическая иммунизация (см. главу 3).

Среди бактериальных диарей выделяют группы, вызываемые инвазивными и неинвазивными микроорганизмами (табл. 5.36).

Таблица 5.36. Особенности бактериальных диарей

Алгоритм ведения больного с ОКИ на участке включает следующие мероприятия.

Тщательный сбор эпидемического анамнеза; осмотр больного и выяснение характера стула.

Регистрацию случая заболевания в органах санэпиднадзора населенного пункта.

Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое исследования.

Установление первичного или окончательного диагноза. На 5-й день после регистрации диагноза в органах санэпиднадзора должны быть даны его подтверждение, расшифровка или отмена.

Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.

Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня до нормализации общего состояния и характера стула, контроль за проведением текущей дезинфекции.

Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии – контрольные посевы кала (при бактериологически или серологически расшифрованной инфекции): у дошкольников – двукратно, у школьников – однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль проводят 3 раза. После получения отрицательных результатов посева мать с

ребенком приходит в поликлинику, где ей выдают справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции; за это время медицинская сестра дважды осматривает стул и проводит опрос родителей, при кишечном (или другом) заболевании ребенка обязательно посещает врач.

Организация наблюдения в очаге инфекции за контактными лицами с оформлением листа

наблюдения в форме №112/у.

Госпитализация детей при I и II степени обезвоживания – в инфекционное, при эксикозе III степени – в реанимационное отделение. Лечебные мероприятия при регидратации начинают на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре (табл. 5.37).

Таблица 5.37. Клинические признаки и лечение при различных степенях эксикоза

Назначаются противомикробные препараты, в основном, в стационаре. Показания к антибиотикотерапии:

1.Инвазивные диареи: шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, эшерихиоз. При тяжелых случаях – независимо от этиологии и возраста. При среднетяжелых – детям до 2 лет, больным «группы риска», при шигеллезах, явлениях геморрагического колита.

2.Холера, брюшной тиф, амебная дизентерия.

3.Генерализованные (тифоподобные, септические) формы ОКИ.

К детям группы риска для назначения антибактериальной терапии относят:

•С неблагоприятным преморбидным фоном: недоношенные, большой дефицит массы, тяжелое перинатальное поражение ЦНС , гидроцефалия, детский церебральный паралич, внутриутробные инфекции, ВПР, ЧБД.

•ИДС первичное и вторичное: ВИЧ-инфекция, длительное лечение кортикостероидами, цитостатиками и др.

•Проживающие в домах ребенка, от родителей-наркоманов и алкоголиков.

В условиях поликлиники чаще назначают препараты I ряда или стартовые противомикробные средства – производные нитрофурана: нифуроксазид, фуразолидон и др. (табл. 5.38). Препараты II и III ряда назначают в стационаре.

Таблица 5.38. Противомикробная терапия детей с ОКИ в амбулаторных условиях

Противоэпидемические мероприятия при ОКИ следующие:

При возникновении эпидемического очага в ДОУ устанавливают 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводят термометрию и объективное обследование, осматривают испражнения.

В квартирных очагах бактериологическому исследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет. От посещения коллективов детей не отстраняют.

При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ним в контакте, наблюдение продолжают в течение всего периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят

текущую дезинфекцию.

Паразитарные заболевания у детей характеризуются значительной распространенностью и широтой клинической симптоматики. При обследовании больного врач постоянно должен задумываться о том, не связана ли конкретная патология у ребенка с наличием глистной или протозойной инвазией. В терапии паразитозов важны эрадикация, этапность, связанная с патогенетическими стадиями процесса, и контроль эффективности ее проведения. Обязательно совместное ведение детей врачом-педиатром, инфекционистом и гастроэнтерологом.

Вирусные гепатиты вызываются различными вирусами, общие свойства колторых: тропизм к гепатоцитам, высокая устойчивость во внешней среде, поражение только человека. Все острые вирусные гепатиты – это циклически протекающие заболевания с чередованием периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного, постжелтушного, реконвалесценции. Источником инфекции является больной человек острым и хроническим гепатитом, а также вирусоноситель.

Гепатит А (В15) характеризуется доброкачественным течением, тяжелые формы заболевания – только у 1-3% заболевших (рис. 5.18). Большинство пациентов полностью выздоравливают (без видимых осложнений). В постинфекционный период часто возникает нарушение функции билиарной системы (дискинезия желчного пузыря), синдром сгущения желчи.

Рис. 5.18. Клинические проявления вирусного гепатита А

Основной фазе гепатита В (В16) предшествует длительный инкубационный период (до 6 мес), после которого начинается острая стадия (от легких до тяжелых форм). При молниеносном (фульминантном) гепатите смерть возникает в 1-2 % случаев. При врожденной инфекции – высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В отличии от вируса гепатита В РНК-вирус гепатита С (В17) оказывает прямое гепатотоксическое действие, вследствие чего его репликация и персистенция в организме ассоциируется с активностью и прогрессированием гепатита. Заболевание протекает в легкой форме, часто бессимптомно.

Гепатит Е (В17) – болезнь юга России с частыми заносами в другие регионы. Основная доля заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет, у детей протекает легко. Вспышки заболевания регистрируют при заражении источников водоснабжения.

Лечение при острых вирусных гепатитах.

При острых вирусных гепатитах лечение проводят в специализированном отделении инфекционного стационара.

При гепатите A всех переболевших через 1 мес после выписки обследуют амбулаторно при стационаре, в котором проводилось лечение. При каждом посещении определяют концентрацию билирубина и его фракций, активность трансаминаз, тимоловую пробу, наличие HGBSAg, антиНСV-антител. Наблюдение детей, наряду с участковым педиатром осуществляет врачинфекционист в том же лечебном учреждении, где проводилось лечение ребенка (табл. 5.39).

Таблица 5.39. Диспансеризация детей, перенесших острые инфекционные заболевания