Материал: Учебник Макаровой

Острые респираторные инфекции (ОРИ) –

группа болезней, характеризующихся общими симптомами интоксикации и преимущественным поражением слизистых оболочек дыхательных путей с воздушнокапельным, возможно алиментарным путем инфицирования. Этиология преимущественно вирусная. К ним относят грипп, парагрипп, аденовирусную, риновирусную, респираторно – синцитиальную инфекции, некоторые варианты энтеровирусных инфекций и т.д. (МКБ-10 – J00-06). Число вирусов достигает более двухсот. ОРИ – самая распространенная острая патология чаще верхних дыхательных путей. Организованный ребенок дошкольного возраста болеет ОРИ в среднем от 6 до 8 раз в год. Диагностика, выбор тактики ведения и лечения больных ОРИ регламентируется Федеральными клиническими рекомендациями. Алгоритм диагностики – на

рис. 5.12.

Рис. 5.12. Алгоритм диагностики и принятия решения у больных при подозрении ОРИ

(сокращения: ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких, ВДП и НДП – верхние и нижние дыхательные пути)

Особенностью клинической картины гриппа является преобладание симптомов интоксикации над катаральными явлениями. У детей в возрасте от 2 до 5 лет проявлением парагриппозной инфекции является синдром крупа. Для аденовирусной инфекции характерна фарингоконъюктивальная лихорадка, часты кишечные расстройства; для респираторно-синцитиальной инфекции – бронхообструктивный синдром с выраженной одышкой. Ведущий синдром риновирусной инфекции – катаральный: чихание, чувство саднения в горле, затрудненное носовое дыхание, далее ринорея с обильными водянисто – серозными выделениями.

Ведущий симптом ОРИ – лихорадка, что является поводом для вызова на дом участкового педиатра. У 82% пациентов лихорадка исчезает на 2-3 сут, при гриппе, аденовирусной инфекции, энтеровирусной инфекции, инфекции, вызванной вирусом Эбштейна-Бара, – на 5-7 день.

Лихорадка без признаков бактериальной инфекции не является показанием для госпитализации и назначения антибактериальной терапии. При наличии симптомов интоксикации показано выполнение клинического анализа крови. Для поиска очага бактериальной инфекции требуется дополнительное обследование (отоскопия, рентгенография органов груди, клинический анализ мочи). Прежде, чем давать рекомендации по лечению ребенка с лихорадкой, следует оценить вероятность тяжелой бактериальной инфекции. Признаки бактериальной инфекции:

боль в горле и налеты на миндалинах;

боль в ухе (отит подтвержден при отоскопии);

увеличение региональных лимфатических узлов;

фебрильная температура более 3-х дней;

нейтрофильный лейкоцитоз > 15х1012/л с палочкоядерным сдвигом (нейтрофилов > 10х109/л палочек >5%), СОЭ >20 мм/час;

увеличение С-реактивного белка в сыворотке крови более 30 мг/л, прокальционина – более 2 нг/мл;

асимметрия хрипов;

тяжелая интоксикация;

очаги локальной инфекции: ангина, отит, синусит, пневмония.

У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна, если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей.

Наличие катарального конъюнктивита – это дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни.

Лечение. В течение лихорадочного периода необходимо соблюдать постельный режим. При гриппе соблюдение строгого постельного режима обязательно!

Большое внимание следует уделять личной гигиене больного, гигиеническому содержанию помещения (влажная уборка, частое проветривание), изоляция больного от других членов семьи. Важен регулярный туалет кожи и слизистых оболочек полости рта и носа. Купать ребенка можно после нормализации температуры, однако влажные обтирания тела должны проводиться несколько раз в день. Прогулки разрешают по мере улучшения самочувствия при нормальной температуре в течение 3 дней. Диета в начале заболевания – молочно-растительная, затем по возрасту. Для уменьшения интоксикации рекомендуется обильное теплое витаминизированное и потогонное питье (минеральная вода, разведенные соки и морсы, компоты, некрепкий чай).

Противовирусная терапия абсолютно оправдана при гриппе, менее эффективна при других ОРИ (табл. 5.22). ВОЗ рекомендует лечение противовирусными препаратами до 48 ч от начала заболевания, для контактной профилактики гриппа, не дожидаясь лабораторного подтверждения, длительностью 5 дней. Озельтамивир (Тамифлю ) 75 мг в капс. внутрь независимо от приема пищи: детям >1 года – по 2 мг/кг; при массе тела <15 кг – 30 мг, от 16 до 23 кг – 45 мг, от 24 до 40 кг – 60 мг, >40 кг – 75 мг 2 раза в сут. Занамивир (Реленза ) в аэрозоле, начиная с 5 лет: по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в сут. Интерферон и интерфероногены сокращают длительность лихорадки на 1 день, надежных доказательств эффективности этих средств нет.

Таблица 5.22. Противовирусная терапия при ОРИ

Если у ребенка сохраняется упорный малопродуктивный кашель, длительная субфебрильная температура, незначительное увеличение лимфатических узлов, следует подумать о микоплазменной или хламидийной этиологии.

Жаропонижающие препараты показаны у здоровых детей старше 3 мес при повышении температуры выше 38,50 С (см. главу по оказанию неотложной терапии при лихорадке).

Кашель при ОРИ обусловлен аспирацией носоглоточной слизи, поэтому противокашлевые, отхаркивающие, муколитики неэффективны, а ингаляции не рекомендованы ВОЗ. Рекомендуется теплое питье, леденцы или пастилки, содержащие антисептики, и полоскание горла (при фарингите) у детей старше 4-5 лет. При насморке используют промывание носа 2% солевыми растворами и местные назальные деконгестанты (не более 3-5 дней) в концентрациях 0,01-0,025% с предпочтением препаратов групп оксиметазолина и ксилометазолина.

Описание, алгоритм ведения острого стенозирующего ларинготрахеита (J04.2) – в главе 9 по оказанию неотложной помощи.

У 20% детей раннего возраста с ОРИ имеются явления бронхита. Бронхит (J20) – воспалительное заболевание бронхов в 80% вирусной, реже бактериальной этиологии. Chlamidia pneumonia,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis активизируются при повреждении слизистой оболочки дыхательных путей или нарушении проходимости бронхов.

Выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, облитерирующий бронхиолит. В классификации также указывают степень тяжести и ДН.

Характерно острое начало с лихорадкой, интоксикацией, кашлем. Длительный кашель – у более старших детей при микоплазменной и аденовирусной инфекциях; одышка смешанного характера – при обструктивном бронхите. У детей грудного возраста при остром бронхиолите (J21) – экспираторная одышка, грудная клетка вздута, участвует в акте дыхания вспомогательная мускулатура, признаки ДН, мелкопузырчатые хрипы в легких и «оральная крепитация». Аускультативная картина при остром бронхите: жесткое дыхание, выдох удлинен; свистящие сухие хрипы, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз бронхита с бронхиальной астмой и другими заболеваниями, при которых также развивается обструкция дыхательных путей (табл.

5.23).

Таблица 5.23. Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом

бронхиальной обструкции

Хронический бронхит (J40) – воспалительное поражение бронхов с продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких, наличием 2-3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд. Чаще ему предшествует рецидивирующий бронхит — бронхит, повторяющийся 3-4 раза в течение 1-2 лет. Облитерирующий бронхиолит (J21)– патология мелких дыхательных путей, следствие острого бронхиолита, чаще аденовирусной этиологии с крайне тяжелым течением.

Лечение детей с бронхитами проводят в амбулаторных условиях, но при остром обструктивном бронхите с ДН II-III степени, бронхиолите, облитерирующем бронхите – госпитализация.

При наличии лихорадки ребенку – постельный режим на 2-3 дня, далее щадящий режим. Ребенка с обструктивным бронхитом и ДН необходимо успокоить, ограничить манипуляции. Диета – молочно-растительная, обильное теплое питье. Лекарственная терапия при бронхитах у детей включает: этиотропные противовирусные (см. табл. 5.11), препараты для лечения неотложных состояний (см. 9 главу), симптоматические средства.

Показаниями к назначению антибиотиков при бронхите являются: возраст (первые 6 мес жизни), тяжелое течение (нейротоксикоз и др.), отягощенный преморбидный фон (родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др.), активные хронические очаги инфекций (тонзиллит, отит и др.), подозрение на наслоение бактериальной инфекции, выраженные симптомы интоксикации, наличие одышки и асимметрии хрипов, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Для восстановления носового дыхания используют местные деконгестанты (сосудосуживающие) препараты. При повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С – жаропонижающие средства в возрастной дозировке (см. главу 11). Противокашлевые средства при бронхитах – только в случае сухого навязчивого кашля (табл. 5.24). Гиперсекреция слизи и бронхоспазм – противопоказания к назначению противокашлевых средств. Отхаркивающие и муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) – для улучшения дренажной функции бронхов, лучше ингаляционно с помощью небулайзера или аэрозольного ингалятора. Симптоматическая терапия при обструкции — бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол (Аскорил♠), сальбутамол, ипратропия бромид+фенотерол (Беродуал♠), последние через спейсер или небулайзер. При отсутствии эффекта

— внутрь аминофиллин (Эуфиллин♠) 4–5 мг/кг 3 раза в день; преднизолон 1 мг/кг; введение через небулайзер будесонида (Пульмикорт♠).

Таблица 5.24. Мукоактивные препараты и механизмы их действия

*Длительное применение ацетилцистеина нецелесообразно, так как он подавляет мукоцилиарный транспорт и продукцию секреторного IgA, а у детей раннего возраста иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызвать синдром «затопления» легких и потребовать применения отсоса для удаления накопившегося секрета.

Профилактика. Неспецифическая профилактика ОРИ заключается в повышении общей реактивности организма, включающей рациональное питание, прогулки, закаливание, массаж, гимнастику, занятия физкультурой. Необходимо лечение хронических очагов инфекции, исключение вредных привычек, в том числе пассивного курения и обеспечение удовлетворительных условий жизни. Специфическая – вакцинация против инфекций, вызываемых пневмококком, гемофильной палочкой, гриппом; пассивная иммунизация против респираторносинцитиального вируса (недоношенныедети, дети с бронхолегочной дисплазией и ВПС). Медицинский отвод от профилактических прививок по календарю при легком течении ОРИ – 2 недели, при среднетяжелом и тяжелом течении – 4 нед.

В заключение – пример записи при наблюдении в поликлинике ребенка с острым обструктивным бронхитом (табл. 5.25).

Таблица 5.25. Пример повторного осмотра больного ребенка

5.5. Острые заболевания преимущественно бактериальной этиологии