Материал: Учебник Макаровой

(повышенное содержание уратов, оксалатов, фосфатов), возможна протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, при рвоте – ацетон.

Лечение. В лечении аномалий конституции, как и в их профилактике, основная роль принадлежит диете, уходу и воспитанию (табл. 5.14).

Таблица 5.14. Немедикаментозные методы лечения и профилактики диатезов у детей

Лечение локальных кожных изменений при ЭКД: корочки на голове (гнейс) аккуратно размягчают специальными косметическими средствами и удаляют во время купания за 3–4 сеанса с помощью влажной губки, двигаясь по ходу роста волос, не допускать травмирование кожи головы. При опрелостях не рекомендуется использовать подгузники; или советовать их только на короткий промежуток времени. Ногти коротко стричь с первых недель жизни для профилактики расчесов и отрыва корочек. С целью уменьшения неконтролируемого расчесывания в ночное время используют хлопчатобумажные варежки.

Детям с ЛГД, относящимся к группе часто болеющих, назначаются периодические или круглогодичные курсы пре- и пробиотических препаратов (Хилак форте , Линекс , Бифиформ , ФлорОк , БакСет , Максилак и др.), витаминотерапии и иммуноориентированных средств.

При НАД назначают седативные средства растительного происхождения (отвары трав с успокаивающим действием), глицин. При салурии – фитотерапия, мембраностабилизаторы и антиоксиданты. При ацетонемическом кризе терапия должна быть направлена, прежде всего, на ликвидацию обезвоживания. Показано медленное маленькими порциями введение через рот щелочных минеральных вод без газа («Боржоми»). При невозможности пероральной дегидратации

– внутривенно капельно 5–10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, полимеризированного крахмала, гидрокарбоната натрия (в стационаре). Показаны коротким курсом (не более 3–5 дней) энтеросорбенты – смекта , энтеросгель и др.

В заключение – пример записи при наблюдении ребенка с аномалией конституции (табл. 5.15).

Таблица 5.15. Пример ведения ребенка с нервно-артритическим диатезом

5.3. Синдром вегетативной дисфункции

Вегетативные нарушения у детей могут проявиться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, но в разные периоды жизни меняется степень их выраженности. На приеме у участкового педиатра на долю детей с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) приходится 50-75% от числа обратившихся пациентов с неинфекционной патологией.

В МКБ-10 нет рубрики СВД. Официальная медицина отказывается признавать синдром отдельным заболеванием. Поэтому СВД определяют в составе другого заболевания, симптомы которого проявляются у больного и которое обозначено в МКБ-10. Например, при СВД по симпатикотоническому типу звучит диагноз Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), I10 (первичная гипертензия) или I15 (вторичная гипертензия).

Часто СВД определяют как симптокомплекс, характерный для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, F45.3. В таком случае диагноз устанавливает психиатр или психоневролог.

Также СВД определяют как «Другие симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию» (R45.8) или «Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» (G90.8). В таком случае консультация психиатра не обязательна.

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) – это состояние (синдром), характеризующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первично или вторично возникающими отклонениями в структуре и функции ЦНС (вегетативной нервной системы). В развитии этого синдрома имеют значение факторы риска и триггерные факторы (табл. 5.16).

Таблица 5.16. Факторы риска и триггерные факторы в развитии СВД

Общепринятой классификации нет. При формулировке диагноза необходимо отразить следующие моменты (Белоконь Н.А., 1987):

является ли СВД первичным или он возник на фоне хронического соматического заболевания или травмы;

определить вариант (тип) СВД с учетом количественного подсчета признаков исходного вегетативного тонуса: симпатотония, парасимпатотония (ваготония), смешанный тип;

ведущая органная локализация или характер изменений, требующие коррекции (дискинезия желчевыводящих путей, кишечника, артериальная гиперили гипотензия; НЦД и т.д.);

степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);

течение: перманентное или пароксизмальное (наличие вегетативных пароксизмов с

расшифровкой их направленности).

Вегетативные кризы (пароксизмы) в зависимости от степени проявления подразделяются на генерализованные (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные) и локальные (краниоцеребральные, кардиальные, абдоминальные, гипервентиляционные). Клиническая характеристика генерализованных кризов представлена в табл. 5.17.

Таблица 5.17. Симптомы генерализованных вегетативных кризов

При смешанном типе имеется сочетание некоторых признаков, свойственных и симпатоадреналовому типу, и вагоинсулярному кризам

Синдром диагностируется методом исключения, т.е. необходимо, прежде всего, исключить «первичную» патологию различных органов и систем. Для оценки исходного вегетативного тонуса используют таблицы А.М. Вейна (1981 г.), модифицированные для детского возраста. Исходный вегетативный тонус может быть ваготоническим, симпатикотоническим, дистоническим (смешанным). Для определения вегетативной реактивности используется клиноортостатическая проба. Более подробную характеристику функции вегетативной нервной системы получают, используя кардиоритмоинтервалографию и суточное мониторирование сердечного ритма.

Клинические симптомы. Пациенты с СВД предъявляют самые различные жалобы: непереносимость транспорта и душных помещений, раздражительность, неприятные ощущения в ногах, расстройства мочеиспускания (при преобладании ваготонического типа); плохая переносимость солнца, кофе, разнообразные болевые ощущения (симпатотонического типа). Объективное обследование позволяет все многообразие симптомов объединить в синдромы (табл.

5.18).

Таблица 5.18. Клинические синдромы СВД

Рис. 5.11. Типы нейроциркуляторной дистонии

Примеры формулировки диагноза СВД:

СВД по ваготоническому типу, тяжелой степени (артериальная гипотония, кардиалгии, ДЖП по гипокинетическому типу), кризовое течение (вагоинсулярные пароксизмы).

СВД по смешанному типу, легкой степени, (кардиалгии, ДЖП), перманентное течение.

СВД по симпатикотоническому типу (артериальная гипертензия, пролапс митрального

клапана без регургитации), средней степени тяжести, перманентное течение.

Лечение. Стрессорный фактор – самый важный в развитии такого заболевания как СВД у детей. Это значит, что сложности в учебе, проблемы с родителями или скандалы в семье могут провоцировать и, как правило, провоцируют развитие заболевания. Потому важно обеспечить ребенку спокойствие и заниматься его лечением.

Стратегию лечения можно представить в виде 10 последовательных шагов. Здесь уместны слова, сказанные в свое время Гиппократом: «…В лечении заболевания иди медленно, иди ощупью».

1.Выявление фактора риска или триггерного фактора, воздействие на него.

2.Лечение фоновых состояний и заболеваний.

3.Работа одновременно с ребенком и родителями.

4.Выявление ведущего синдрома и характера клинических проявлений; корректная формулировка диагноза.

4.Рекомендации консультации специалистов в зависимости от ведущего синдрома.

5.Необходимость комплексного, длительного и своевременного лечения.

6.Последовательность проводимой терапии.

7.Начинать лечение с немедикаментозного воздействия: режим, прогулки, физкультура, психотерапия, фитотерапия, физиотерапия (табл. 5.21).

8.Медикаментозная терапия должна быть последней ступенью в лечении.

9.Начинать терапию следует с наиболее простых и известных препаратов.

10.Не следует назначать одновременно несколько препаратов (не допустима полипрагмазия), рекомендуется использовать метод подбора и чередования.

Прежде всего, нормализуют режим дня, упорядочивая при этом физические и умственные нагрузки ребенка, устраняя гиподинамию. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2-

3ч в день. Ночной сон должен быть не менее 8-10 ч, по возможности и дневной отдых в течение 30-60 мин. Ограничивается просмотр телевизионных передач до 1 ч в день и дозирование занятий у компьютера с учетом состояния и возраста ребенка.

Специальной диеты состояние не требует. Рекомендуется полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов.

При симпатоадреналовой активности включают в рацион продукты питания, понижающие сосудистый тонус и активность вегетативной иннервации, такие как ячневая каша, фасоль, салаты, шпинаты, молоко, творог; умеренно ограничивают поваренную соль, чай, кофе; исключают из рациона копчености, острые блюда, шоколад.

Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, маринады, чай, кофе с молоком, шоколад и

шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох (продукты, которые стимулируют активность вегетативной нервной системы и адренорецепторы, ответственных за состояние сосудистого тонуса).

Если нет аллергии, целесообразно принимать на ночь мед, длительным курсом не менее 2-3 мес, а так же различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, урюка, кураги и минеральные воды.

Тактика медикаментозной терапии должна быть согласована с неврологом и специалистом, консультирующим по основному синдрому (табл. 5.19). Оправдано назначение метаболической терапии: назначение препаратов калия, витамина В1, магния (Магнерот , Магне В6 ) при симпатикотонии и склонности к повышению артериального давления; при ваготонии – препараты кальция (Морской кальций детский , Кальций-Д3-Никомед ), витамин В6, Е, аскорбиновая кислота.

Таблица 5.19. Методы немедикаментозного лечения СВД