Материал: Учебник Макаровой

Антенатальная профилактика включает рекомендации женщине по планированию беременности (не менее чем 2-летний интервал между беременностями), «гемоглобиновое оздоровление» матери

– контроль анализов крови, курсы комбинированных поливитаминов. Женщинам из группы риска (многоплодная беременность, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, нерациональное питание, роды от четвертой беременности и более, возраст >30 лет) назначают препараты железа с 30 нед беременности.

Постнатальная профилактика ЖДА у доношенных и недоношенных (табл. 5.6) детей:

Доношенным детям на грудном и смешанном вскармливании показано дополнительное назначение железа (1 мг/кг в сут) с 4-хмесячного возраста до введения прикорма (каши, обогащенные железом).

Недоношенным – препараты железа с целью профилактики поздней анемии в дозе 2-4 мг/кг/сут (табл. 5.5); при искусственном вскармливании обогащенные адаптированные молочные смеси.

Таблица 5.5. Профилактика анемии у недоношенных детей

При искусственном вскармливании – смеси, обогащенные железом до введения прикорма. Нельзя назначать цельное молоко и неадаптированные смеси!

В 6-12 мес дети должны получать 11 мг железа в сут. В качестве прикорма – красное мясо и овощи, богатые железом. При недостатке железа – препарат в виде капель или сиропа.

В 1-3 года – 7 мг железа в сут, тоже лучше с пищей. При необходимости назначают препарат в жидкой форме или поливитамины.

Американской академией педиатрии (2010) рекомендуется универсальный скрининг (концентрация Нgb и СЖ) у детей группы риска: низкий социально-экономический статус семьи, анемия в период беременности у матери, недоношенность или ЗВУР, исключительно грудное вскармливание после 4 мес, употребление цельного коровьего молока, недостаточное питание, низкое ФР, нарушение менструального цикла у девушек с последующим назначением препаратов железа.

Рахит (D-дефицитный рахит), Е55 – заболевание детей первых лет жизни, характеризующееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена и специфическими изменениями костной ткани. Младенческий рахит рассматривают как дефицитное состояние активно растущего организма. Развивается D-дефицитный рахит вследствии абсолютной или относительной недостаточности витамина D в результате следующих причин или их комбинации:

недостаточное поступление витамина D с пищей;

недостаточное пребывание на солнце или снижение содержание ультрафиолетовых лучей (длина волны 290-310 микронометров) в дневном свете;

уменьшение всасывания жирорастворимого витамина D в кишечнике вследствие мальабсорбции или мальдигестии;

повышение потребности в витамине D при усиленном росте, перекорме, нарушении режима

дня.

Классификация рахита представлена в табл. 5.6.

Таблица 5.6. Классификация рахита (Дулицкий С.О., 1932)

Показатель Характеристика

Начальный: вегетативные симптомы: нарушение сна, потливость, красный дермографизм, Период снижение аппетита, облысение затылка, снижение тургора тканей, мышечная гипотония, запоры.

заболевания Костные симптомы: небольшая податливость краев большого родничка

Период разгара: симптомы остеомаляции (рамягченные края большого родничка, синдром «фетровой шляпы», искривление позвоночника – кифоз, лордоз, сколиоз, грудной клетки («куриная грудь»), костей таза, нижних конечностей – X- и О-образное). Симптомы остеоидной гиперплазии («четки», «браслетки», «нити жемчуга», «квадратный» череп, «олимпийский» лоб). Более позднее и неправильное прорезывание зубов. Мышечная гипотония, «лягушачий» живот

Период реконвалесценции: улучшение самочувствия, уменьшение вегетативных и неврологических нарушений

Степень тяжести Легкая: изменения ЦНС, вегетативной нервной системы, мышечной системы; податливость большого родничка

Единственным надежным признаком диагностики рахита является доказанное снижение уровня витамина D в крови (определение уровня 25-ОН-D3).

Лечение. В первую очередь устраняют факторы, предрасполагающие к гиповитаминозу D и нарушениям обмена кальция и фосфора. Охранительный режим заключается в устранении различных раздражителей – громкий шум, яркий свет и т. д. Показано более длительное, чем обычно, пребывание с ребенком на открытом воздухе (4-4,5 ч). Коляска для прогулок должна быть свободной, открытой, предполагая достаточное поступление отраженного солнечного света и свежего воздуха. Лечебная гимнастика и массаж направлены на уменьшение гиподинамии, стимуляцию центральной и вегетативной нервной систем, улучшение обменных процессов в мышцах и костях. Процедуры проводят ежедневно по 30–40 мин между кормлениями.

В рацион питания ребенка включают все те продукты, которые необходимы по возрасту:

предпочтение отдают блюдам на овощной основе, детям старше 6 мес – из нескольких видов овощей с добавлением мяса;

ограничивают каши, не допускают использование цельного коровьего молокаи других неадаптированных смесей;

восстановить уровень кальция или даже вылечить больного с рахитом, используя в питании преимущественно молочные продукты, невозможно и опасно для здоровья ребенка!

Лечебные дозы витамина D3 составляют от 2000 до 4000 МЕ в сут в течение 30 – 45 дней. Далее доза витамина снижается до профилактической. Рекомендуется начинать с дозы 1500-2000 МЕ в течение 3-5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до индивидуальной лечебной дозы. Лечебная доза зависит от степени тяжести заболевания:

при I степени рахита – по 2000 МЕ в сут 30 дней;

при II – 2500 МЕ в сут 45 дней;

при III – 3000 МЕ в сут 45 дней;

при выраженных костных изменениях – 4000 МЕ в сут 45 дней.

Современный алгоритм назначения лечебных доз витамина D в зависимости от его уровня в сыворотке крови представлен на рис. 5.4.

Рис. 5.4. Использование лечебных доз витамина D3 (Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции», Москва, 2017 г.)

Из биодоступных препаратов кальция, особенно при естественном вскармливании, у недоношенных детей рекомендуют: цитрат кальция, карбонат кальция в дозах 250-500 мг в первом полугодии и 400-750 мг во втором полугодии жизни.

Отсутствие эффекта от комплексной терапии требует проведения дифференциальной диагностики с наследственными рахитоподобными заболеваниями

Профилактика рахита:

в антенатальный период – 2000 МЕ в течение всей беременности, независимо от срока гестации;

в постнатальный период – витамин D в течение всего 1-го года жизни ежедневно в дозе 1000 МЕ, 1-3 г – 1500 МЕ, без перерыва в летние месяцы;

для Европейского севера России витамин D: 1-6 мес – 1000 МЕ, далее – 1500 МЕ;

доношенным детям – с 3-недельного возраста, недоношенным – с 2-недельного возраста. Гипервитаминоз D (E67.3) – состояние, обусловленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивидуальной повышенной чувствительности к нему, возникающее при приеме суммарной дозы витамина D более 1 млн МЕ, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также при сочетании с большими дозами кальция в летнее время. Основные симптомы гипервитаминоза D: лихорадка, анорексия, нарастающая общая слабость, повторяющаяся рвота, судороги, артралгия, нарушения ритма сердца (тахиаритмия), полиурия, полидипсия, обезвоживание. Лечение проводится в палате интенсивной терапии.

Спазмофилия (R29.0) патогенетически связана с периодом реконвалесценции рахита. Гипокальциемия на фоне гипопаратиреодизма и алкалоза обуславливает судорожную готовность ребенка. Любое внешнее воздействие, сопровождающееся испугом, плачем, высокой температурой тела, рвотой, может спровоцировать мышечный спазм или клонико-тонические судороги. Выделяют 2 формы спазмофилии: скрытую (латентную) и явную (манифестную).

При скрытой форме дети имеют симптомы рахита, беспокойство, периодически возникающий тремор подбородка и конечностей, подергивания отдельных групп мышц, неравномерное дыхание (диспноэ). Необходимо провести дополнительные исследования возбудимости мышц (табл. 5.7).

Таблица 5.7. Диагностические признаки при скрытой спазмофилии

Явная спазмофилия проявляется в виде ларингоспазма, карпопедального спазма, эклампсии. В первые 6 мес жизни часто наблюдают сочетание эклампсии с ларингоспазмом, во втором полугодии преобладают явления карпопедального спазма.

Неотложная помощь. При ларингоспазме создают доминантный очаг возбуждения в мозге путем раздражения слизистой оболочки носоглотки (подуть в нос, поднести тампон с нашатырным спиртом, шпателем нажать на корень языка), кожи (укол, похлопывание и обливание лица холодной водой), изменения положения тела. При судорогах – внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг (не более 2 мл однократно); при неполном купировании судорожного синдрома – внутривенное медленное введение 20% раствора натрия оксибутирата (ГОМК) 0,3-0,5 мл/кг. Обязательно – внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция 0,2 мл/кг с дальнейшим продолжением приема препаратов кальция per os.

Прием витамина D отменяют на 7–10 дней, проводят коррекцию уровня кальция в крови, затем возобновляют прием холекальциферола в стандартных дозировках (см. «Лечение рахита»). Хронические расстройства питания: белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная и постнатальная), гипостатура, ожирение (паратрофия у детей до года).

Белково-энергетическая недостаточность (Е40-44) – алиментарно-зависимое состояние,

вызванное преимущественным белковым и / или энергетическим голоданием достаточной длительности и / или интенсивности.

Гипостатура – один из вариантов БЭН с дефицитом как массы тела, так и роста, сопутствуюет заболеваниям, связанным с декомпенсированным морфофункциональным состоянием внутренних органов – при врожденных пороках сердца, легких, ЦНС, почек, печени и т.д.

Failure to thrive (дословно «отказ процветать») – устоявшийся англоязычный термин, означающий ряд ситуаций, при которых ребенок имеет маленькие прибавки массы тела, а иногда – роста и нарушение формирования нервно-психических навыков. В русскоязычной медицинской литературе нет полного эквивалента этому термину, чаще это – гипотрофия.

Диагноз пренатальной гипотрофии основан на расчете массо-ростового коэффициента (масса в г / рост в см – МРК): у здорового доношенного ребенка он равен 60-80; при гипотрофии I степени – 59-56; II степени – 55-50; при III степени – менее 49 (Е.М. Фатеева, 1969); для недоношенных расчитывают МРК в соответствии со сроком гестации.

Диагноз постнатальной гипотрофии устанавливается на основе:

дефицита массы тела на графиках «масса к возрасту», «масса тела к росту»: I степени — от 10 до 25 процентиль, II степени — от 3 до 10, III степени – <3 процентиля;

стандартных отклонений (SDS) на графике «индекс массы тела»: I степени — < –1 до –2 SDS, II степени — < –2 до –3 SDS, III степени – < –3 SDS (см. перцентильные диаграммы в главе 2).

Критерии клинической диагностики гипотрофии – в табл. 5.8.

Таблица 5.8. Синдромы гипотрофии у детей раннего возраста

Диагностика: в анализе крови – анемия, при гипотрофии III степени – абсолютная лимфопения, СОЭ замедлена; гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипогликемия, гипохолестеринемия, дислипидемия. Индикатором нарушения белкового обмена является α1-антитрипсин, уровень которого при распаде белка повышается. В анализе мочи – лейкоцитурия, кетоновые тела, избыточное количество аммиака. В копрограмме – признаки нарушения кишечного переваривания: стеаторея, в последующем амило- и креаторея. Исследование иммунного статуса: парциальный иммунодефицит, дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифической резистентности – лизоцима, фагоцитарной активности нейтрофилов и т. д.

Лечение: Детей с гипотрофией I степени лечат амбулаторно в том случае, если социальное окружение благоприятное, при II–III степени – терапия осуществляется только в условиях стационара. Принципы терапии: организация лечебно-охранительного режима, ухода; диетотерапия; заместительная терапия (ферменты, витамины, микро- и макроэлементы); оптимизация иммунобиологической реактивности организма; стимуляция мышечной активности (лечебная гимнастика, массаж, плавание); лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

При выявлении дефицита массы тела у пациента раннего возраста выявляют и устраняют возможные причины гипотрофии.

В большинстве случаев причиной является количественный и / или качественный недокорм ребенка в силу тех или иных нарушений методологии вскармливания и питания. Необходимо детально оценить рацион питания малыша, а при грудном вскармливании обязательно анализируется питание кормящей матери.

Определяющее значение имеет социальное окружение ребенка, отсутствие ухода, т.е. гипотрофия рассматривается как социальная болезнь.

Адекватная диетотерапия предусматривает:

1.Учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания.

2.Обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II–III степени в дальнейшем высококалорийная / высокобелковая диета.

3.Систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым макро- и микронутриентам и энергии.

4.«Омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов).

5.При гипотрофии III степени и более – применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием (рис. 5.5).

6.Избегание необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма.

7.Последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка, в качестве основного прикорма – введение первым прикормом каш.

8.Использование продуктов прикорма промышленного выпуска.

Рис. 5.5. Принципы диетотерапии при белково-энергетической недостаточности

При гипостатуре первоочередное внимание, наряду с диетотерапией, уделяют коррекции морфофункциональной недостаточности внутренних органов, вызванных органическими заболеваниями.

Паратрофия (Е68) – расстройство питания с нарушением обменных функций организма, повышенной гидролабильностью тканей, которое диагностируется на основании:

избытка массы тела на графиках «масса к возрасту», «масса тела к росту» — >90 процентелей;

SDS на графике «индекс массы тела»— от 1 до 2 SDS (см. перцентильные диаграммы в главе 2). Более 2 SDS от индекса массы тела – ожирение.

Лечение: режим дня со значительным увеличением двигательной активности ребенка и его родителей; максимальное пребывание на свежем воздухе, физкультурные комплексы, плавание. Принципы диетотерапии:

продолжать грудное вскармливание с отказом от ночных кормлений;

регламентировать время приема пищи и ее объем – более частое, на 2–3 эпизода, кормление небольшими по объему порциями;

прием более калорийной пищи (каши, соки) в первой половине суток;

предпочтение смешанной белково-овощной пище (пюре из разных сортов овощей, мясо, творог), полный отказ от хлебобулочных изделий;

расчет необходимого количества белка проводится на фактическую массу, жиров и углеводов, калорий – на должную (соответствует минимально-оптимальным потребностям ребенка).

Профилактика паратрофии у ребенка заключается в мотивации всех членов семьи к здоровому образу жизни, активному двигательному режиму, оптимальному питанию, длительному сохранению грудного вскармливания.

Диспансеризация детей раннего возраста с алиментарнозависимыми заболеваниями и аномалиями конституции – в табл. 5.9. в таблице их нет, я же убрала эти слова

Таблица 5.9. Диспансеризация детей с болезнями раннего возраста