Материал: Учебник Макаровой

Исходы ОРИ определяются развитием осложнений, которые подразделяются на специфические, вызываемые самими вирусами, и неспецифические, этиологически связанные с бактериальными возбудителями. Основными неспецифическими осложнениями являются бактериальные инфекции, которые присоединяются на фоне ОРИ.

Тонзиллофарингит (J03) – острое воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин). Алгоритм ведения детей при остром тонзиллите – рис. 5.8.

Рис. 5.13. Алгоритм лечения острого тонзиллита (сокращения: БСГА – -гемолитический стрептококк группы А, СРБ – С-реактивный белок, ПКТ – прокальциотонин)

Острый средний отит (Н65) – воспаление среднего уха, частое осложнение ринита при ОРИ (табл. 5.26). У детей появляются беспокойство, боль в ухе или отказ от сосания, до 6 мес можно выявить болезненность при надавливании на козелок. Анализ крови, как и другие маркеры, могут быть малоинформативными. Диагностика отита требует отоскопии, которой обязан владеть каждый участковый педиатр.

Таблица 5.26. Особенности терапии при катаральном и гнойном отите

Острый синусит (J01) – воспаление слизистой оболочки одной или нескольких пазух носа (решетчатых, верхнечелюстных, клиновидных, лобных), часто сопровождающее ринит, с угрозой орбитальных и внутричерепных осложнений. Анализ крови может оставаться неизмененным, уровни СРБ, ПКТ также могут быть сомнительными. В сомнительных случаях показана рентгенография (компьютерная томография) придаточных пазух носа.

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа оправдано только на 10-14 сут ОРИ при сохранении заложенности носа, болей и др. подозрительных на синусит признаков.

Лечение. Назначается элиминационная терапия слизистой оболочки носа, назальные сосудосуживающие препараты. Консультация отоларинголога с выполнением его рекомендаций. В случае отсутствия эффекта в течение 1-2 дней, интоксикации или формировании синусогенных осложнений – повторная консультация отоларинголога. Системные антибактериальные препараты показаны детям раннего возраста, при отсутствии эффекта проводимой терапии.

Острая пневмония (J12-18) – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (табл. 5.27).

Таблица 5.27. Характеристика пневмоний (IV Консенсус по респираторной медицине, 2015)

Факторы риска развития пневмонии: неблагоприятные социальные условия; промышленное загрязнение атмосферного воздуха; недоношенность (в 4 раза чаще встречается бронхиолит и в 11 раз чаще – пневмония); нервно-мышечная патология, привычная аспирация, иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия; ВПС с перегрузкой малого круга кровообращения. Сочетание факторов увеличивает риск заболевания.

Наиболее частая причина пневмонии – пневмококк (Streptococcus pneumoniae), серотипы 1, 6, 14 и 19 и др. (табл. 5.18); вирусные возбудители – респираторно-синтициальный у детей раннего возраста и вирус гриппа – у остальных. Они проникают в нижние дыхательные пути разными путями (рис. 5.28).

Таблица 5.28. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии в зависимости от возраста

Рис. 5.14. Пути инфицирования нижних дыхательных путей

Диагноз острой пневмонии основан на клинических, рентгенологических («золотой стандарт») и гематологических критериях (табл. 5.29).

Таблица 5.29. Критерии диагностики острой пневмонии

Чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в диагностике очаговоинфильтративных изменений в легких – 56-87%. В сложных случаях можно воспользоваться методом компьютерной томографии. Показания для проведения компьютерной томографии: поражение верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении объема доли, подозрение на абсцедирование, неэффективность антибактериальной терапии.

Особенности типичной и атипичной (микоплазменной, хламидийной) пневмоний – в табл. 5.30.

Таблица 5.30. Клинические симптомы пневмонии в зависимости от этиологии

Особенности первичной вирусной пневмонии: развитие на 2-3-й день заболевания,

лихорадка, ДН, сухой кашель, крепитация в легких; сатурация кислорода ниже 92%; крупноочаговая сливная геморрагическая пневмония с быстрым развитием патологических изменений в легких; поражение легочной ткани не всегда равномерное (рис. 5.10, г).

Тактика ведения пациента при первично вирусной пневмонии – ранняя диагностика и госпитализация.

а б в г Рис. 5.15. Рентгенограмма органов грудной клетки: правосторонняя верхнедолевая пневмония

– прямой (а) и боковой (б) снимки; микоплазменная пневмония (в); гриппозная пневмония (г)

Контрольные рентгенография органов грудной клетки и общий анализ крови назначают в случаях полного эффекта от лечения при неосложненных пневмониях, но не ранее чем через 3-4 нед. Дополнительная рентгенография показана при массивных и осложненных пневмониях, при отсутствии эффекта от лечения. Этиологическая диагностика в повседневной практике рекомендована только в рефрактерных к лечению случаях и при внутрибольничных пневмониях. Для подтверждения атипичных возбудителей необходимо выявление антител класса Ig M (но они могут появляться поздно – на 2-3 нед).

Лечение. Постельный режим, его расширение – после стойкой нормализации температуры. Тщательно проветривают помещение, уход за кожей и слизистыми. С 6-10 дня болезни при нормальной температуре разрешены прогулки, начиная с 20 мин с постепенным увеличением их длительности. Одежда ребенка не должна стеснять дыхание. Питание витаминизированное, но с дополнительным введением жидкости.

Выбор стартовой антибактериальной терапии зависит от возраста, предшествующей терапии, сопутствующих заболеваний, микробиологической диагностики (табл. 5.31).

Таблица 5.31. Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

Показания к назначению макролидов: неэффективность стартовой терапии β-лактамными антибиотиками; выбор этиотропной терапии, вызванной атипичными возбудителями (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.); лечение микст-инфекции в виде монотерапии или в комбинации с β–лактамами. Длительность антибактериальной терапии зависит от характера течения пневмонии и возбудителя (табл. 5.32).

Таблица 5.32. Длительность антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии

Показанием для отмены антибиотика является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, интоксикации, ДН, развитие осложнений), побочных лекарственных реакций (рис.

5.16).

Рис. 5.16. Оценка эффективности антибактериальной терапии при пневмонии

Симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты назначают по общим правилам, муколитические препараты – амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин. При трудно отделяемой мокроте рекомендуются ингаляции с лазолваном. Массаж грудной клетки, ЛФК с дыхательной гимнастикой, физиолечение.

Антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исход пневмонии, существенно удорожают лечение и часто являются причиной побочных реакций.

При остаточных явлениях плеврита реабилитацию лучше проводить в местном санатории. Условия выписки ребенка после острой пневмонии с домашнего режима в ДОУ:

при легком течении заболевания не ранее, чем через 3 нед от начала заболевания при стойком клиническом выздоровлении, нормализации лабораторных и рентгенологических показателей;

школьникам занятия физкультурой не противопоказаны, в холодное время года рекомендуется освобождение от физкультуры на улице на 2-4 нед;

тяжелые физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед при нетяжелой и через 12 нед после осложненной пневмонии (после восстановления функционального легочного

кровотока).

Вакцинация: медицинский отвод от прививок на 1 мес.

Диспансерное наблюдение детей после перенесенной острой пневмонии осуществляется в течение года без заполнения карты диспансерного больного (форма ПО 30/у-17) с регистраций в паспорте педиатрического участка (табл. 5.33).

Таблица 5.33. Диспансерное наблюдение детей после перенесенной пневмонии

Инфекция мочевой системы (J30-39) – группа заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевых путях (рис. 5.17).

рисунок пропал

Рис. 5.17. Клинические варианты инфекции мочевых путей

Клинические проявления при инфекциях мочевой системы (ИМС): подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, интоксикация, эквиваленты болевого синдрома, изменение мочи, дизурические расстройства. Диагноз ИМС наиболее вероятен, если: лейкоцитурия >10 клеток в поле зрения, бактериурия >100 000 КОЕ/мл (посев мочи), в анализе крови лейкоцитоз >15х109/л; абсолютный нейтрофилез >10х109/л; биохимические критерии – СРБ≥60 мг/л; ПКТ≥2нг/мл.

Скрининг диагностика: в период лихорадки без очага инфекции проводятся общий анализ мочи, всем детям на 1-м году жизни – УЗИ почек и мочевого пузыря.

Показания к госпитализации: ранний возраст (менее 2-х лет), симптомы интоксикации, отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания, бактериемия и сепсис, рецидивирующее течение ИМС для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. При отсутствии показаний к госпитализации оказание медицинской помощи проводится в условиях поликлиники или в дневном стационаре.

Лечение: противомикробная терапия с ориентацией на чувствительность микроорганизмов с последующим и длительным проведением в качестве профилактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) и рецидивирующей ИМС; своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики; контроль функциональной способности кишечника.

Антибактериальная терапия, назначенная лихорадящим детям с ИМС в первые сут болезни, позволяет избежать формирования очагов нефункционирующей паренхимы. При поздно начатом лечении (5 сут и позднее) очаги нефункционирующей паренхимы регистрируются у 30-40%

пациентов (Dick P.T., Fedman D., 1996).

Антибиотериальная терапия при ИМС: защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема; цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил) 50-75 мг/кг/сут 2 раза в день; цефалоспорины 3 поколения (цефиксим) 8 мг/кг/сут в 2 приема; цефтибутен (Цедекс ) 9 мг/кг/сут 1 раз/сут. В случае осложненного течения