Аллергическое воспаление может локализоваться практически в любом отделе пищеварительной системы. Характерно сочетанное поражение нескольких отделов, особенно часто желудка и кишечника. Нередко встречаются одновременные проявления со стороны других органов и систем, особенно кожи, что существенно облегчает предположительный диагноз пищевой аллергии, хотя следует помнить, что хроническая крапивница в сочетании с симптомами желудочно-кишечных расстройств нередко является псевдоаллергическим синдромом.
Клиническое течение поражений желудочно-кишечного тракта зависит от того, употребляется ли специфический пищевой аллерген изредка или постоянно. В первом случае реакция развивается остро в пределах от нескольких минут до 3--4 ч после приема аллергенной пищи, во втором -- формируется картина хронического заболевания.
Диагноз.
Процесс диагностики истинной пищевой аллергии состоит из трех этапов:
доказательства связи клинической реакции с определенными пищевыми продуктами;
дифференциации аллергических реакций на пищу от других возможных реакций;
идентификации иммунологических механизмов реакции.
Методы диагностики пищевой аллергии принципиально не отличаются от методов диагностики ингаляционной аллергии, но в их применении и оценке имеется ряд особенностей, о которых необходимо помнить.
Анамнез. Проявления пищевой аллергии могут формироваться в синдромы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, кожи, реже респираторного аппарата, иногда сердечно-сосудистой и нервной систем. Подозрение на аллергию могут вызвать следующие факты:
наличие и семье или у самого больного других атопических заболеваний (особенно поллиноза);
обострение симптомов через некоторое время после завтрака, обеда, ужина;
характерные сочетания синдромов (особенно желудочно-кишечных и кожных);
обострения симптомов после приема алкогольных напитков, которые усиливают всасывание одновременно принятой пищи;
торпидность течения и недостаточный эффект обычных методов лечения;
аллергические реакции на вирусные вакцины, культуры которых выращиваются на куриных эмбрионах (аллергия к яйцу).
Кожные тесты. Кожное тестирование с пищевыми аллергенами, особенно у взрослых, имеет относительно малую диагностическую ценность. Известно, что нередко у больных с клинически четкой аллергической реакцией на пищу бывают отрицательные реакции на кожные тесты с соответствующими экстрактами пищевых аллергенов.
Так, в исследовании М. М. Брутян из 102 больных с положительным анамнезом и провокационными тестами на пищу кожные пробы были положительными только в 30% случаев. Замечено, что если продукты вызывают клиническую реакцию не позднее чем через час после приема пищи, кожные тесты с соответствующими экстрактами, как правило, бывают положительными по немедленному типу. Если клиническая картина возникает позднее -- через несколько часов после приема «виновного» пищевого аллергена, кожные тесты обычно отрицательны. В то же время практика показывает, что при кожном тестировании больных астмой и ринитом с экстрактами многих пищевых аллергенов нередко развиваются положительные ( + ++) реакции на продукты, которые больной потребляет, без заметных клинических проявлений. Поэтому умеренно выраженным кожным реакциям на пищевые продукты при отсутствии клинических проявлений значения не придают.
Элиминационные и провокационные тесты. В связи с малой диагностической ценностью кожных тестов с пищевыми аллергенами и частым отсутствием четких анамнестических данных особо важное значение придается различным вариантам элиминационных и провокационных исследований с пищевыми продуктами.
В качестве первого этапа рекомендуется ведение так называемого пищевого дневника, в котором больной должен тщательно фиксировать все виды пищи, их количество и время приема, а также характер и время появления симптомов заболевания. При анализе такого дневника за несколько недель нередко можно предположительно установить спектр продуктов, которые могут быть «виновными» аллергенами.
Далее для больного составляют Элиминационную диету с исключением этих продуктов; если состояние нормализуется, можно считать, что аллергены выявлены правильно. Применяют также пробные элиминационные диеты. Принцип составления диет сводится к исключению наиболее часто встречающихся пищевых аллергенов. Первоначально могут быть предложены 4 основных диеты:
С исключением молока и молочных продуктов,
С исключением злаков,
С исключением яиц,
С исключением всех грех перечисленных компонентов пищи.
Исключение должно быть полным, не допускаются даже минимальные количества соответствующих продуктов (например, мучные приправы к супам и т. п.). Больному назначают одну из диет сроком на 1--2 нед и фиксируют эффект элиминации; при его отсутствии диету меняют. Если применение элиминационных диет не достигает цели, рекомендуют Диагностическое голодание сроком на 1 -- 4 сут, во время которого больному разрешается только пить минеральную или обычную воду. Если в период голодания наступает полная или частичная ремиссия, можно предполагать, что заболевание связано с пищей. После голодания продукты в диету включают постепенно (по одному продукту в течение 3--4 сут) с постоянной регистрацией субъективных и объективных проявлений заболевания. В последующем из диеты исключают продукты, вызвавшие обострение. Фактически такое включение продуктов является провокационным тестированием. В любом случае связь клинической динамики с пищей всегда проблематична.
Провокационный подъязычный тест с пищевыми продуктами предлагается некоторыми авторами как менее опасный по сравнению с оральным. Испытуемый продукт в количестве нескольких капель или маленького кусочка помещают под язык. Если через 10--15 мин появляются отек слизистой оболочки рта, зуд и обострение симптомов основного заболевания (ринорея, чиханье, приступы астмы, тошнота, рвота, крапивница), тест считается положительным. При появлении симптомов пищу выплевывают, рот тщательно прополаскивают водой. Тест пригоден только для диагностики немедленных реакций.
Определение суммарного IgE в крови имеет большое значение для диагностики и идентификации иммунологического механизма непереносимости пищи. При аллергии к постоянно употребляемым продуктам уровень IgE бывает значительно повышен до 500; 1000 и даже 10 000 ЕД/мл. Обязательно следует учитывать возможность одновременной сенсибилизации ингалянтами (домашней пылью, пыльцой, эпидермисом животных), которая также может быть причиной высокого уровня суммарного IgE.
Идентификация специфического IgE против пищевых аллергенов может быть проведена с помощью RAST. Некоторые исследования в последние годы показывают большую ценность RAST по сравнению с кожными тестами в диагностике пищевой аллергии, особенно у взрослых.
Дифференциальный диагноз.
Наибольшие трудности встречает дифференциальный диагноз аллергических и неаллергических клинических проявлений непереносимо пищи. Применение пробных диет, диагностического голодания и провокационных тестов может выявить связь симптомов с пищей, но, строго говоря, никак не показывает иммунологического механизма этой связи. В качестве дополнительных методов могут быть использованы лейкоцитопенический и тромбоцитопенический тесты, базофильный тест Шелли, тест специфической либерации гистамина лейкоцитами. Положительные результаты этих проб подтверждают аллергический механизм пищевой непереносимости, отрицательные не дают оснований для диагностического заключения.
ЛЕЧЕНИЕ.
Спонтанное выздоровление наступает у большинства детей, страдающих кожными проявлениями пищевой аллергии, к 5--6 годам независимо от лечения, некоторых из них пищевая аллергия, особенно часто к яйцу и рыбе, остается на всю жизнь. Принципы лечения пищевой аллергии не отличаются от таковых для других видов аллергии.
Специфическая терапия сводится к исключению из диеты «виновных» аллергенов. Если спектр аллергенов выявлен полностью, элиминационной диетой удается поддерживать удовлетворительное состояние больного без дополнительных лекарств. Исключение из диеты таких важных продуктов, как молоко, мясо, картофель, злаки, должно быть достаточно обосновано. Совершенно допустимо их исключение на длительный срок только на основании слабоположительных кожных тестов. Особые затруднения встречаются при исключении из диеты маленьких детей коровьего молока -- их основного продукта питания. Прежде чем исключить молоко, следует попытаться заменить сырое молоко кипяченым. Если это не дает эффекта, нужно заменить коровье молоко козьим и только в случае безуспешности и этой замены -- исключить молоко совсем, заменив его специально приготовленными безмолочными смесями. Исключение продукта из диеты должно быть абсолютным, т. е., например, при исключении молока соответственно исключают все молочные продукты и все изделия и блюда, в которых содержится молоко (шоколад, сдобное тесто, мороженое и др.)
Аллергическим ринитом можно называть только те случаи ринита, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит аллергии. Последнее должно быть в каждом случае доказано с помощью комплекса современных методов диагностики.
В клинической практике встречаются два варианта аллергического ринита -- сезонный и круглогодичный. В первом случае имеется в виду ринит, вызываемый пыльцой растений, во втором -- вызываемый рядом экзогенных аллергенов, контакт с которыми возможен независимо от сезона года.
Этиология и патогенез.
Круглогодичный аллергический ринит наиболее часто вызывают:
домашняя и производственная пыль,
эпидермис и шерсть животных,
перо подушек,
споры грибов, сенсибилизация которыми приводит к круглогодичным проявлениям аллергического ринита в основном в странах с жарким климатом.
пищевая аллергия в 4-5% случаев.
Круглогодичный аллергический ринит относят к группе атопических заболеваний. Значительная роль в его развитии принадлежит гистамину, основное действие которого выражается в расширении капилляров, обильно снабжающих слизистую оболочку, повышении их проницаемости с образованием отека, выделении во внешнюю среду обильного жидкого экссудата, а также в гиперсекреции слизи слизеобразующими железами. С действием эозинофильных хемотоксических факторов связывают эозинофилию выделяемого из носа секрета и скопление эозинофилов в слизистой оболочке носа. Течение.
Течение болезни зависит от длительности контакта с «виновным» аллергеном. Если при пыльцевом рините контакт ограничен несколькими неделями, то при круглогодичном контакте он почти постоянен с колебаниями на протяжении суток. Перерывы контакта на несколько часов недостаточны для обратного развития аллергической реакции, поэтому симптомы держатся почти постоянно. Ремиссии возможны только при длительной элиминации (выезды из дома, отпуск, командировки).
Такое постоянство и длительность морфологических и функциональных нарушений приводят к формированию некоторых особенностей местных реакций как на антигенные, так и неантигенные (неспецифические) раздражители. Характерны обострения ринита на холод, неантигенные пыли, резкие запахи. В последние годы гиперреактивность слизистой оболочки носа объясняют дисбалансом автономной нервной системы, возможно, аналогичным таковому при бронхиальной астме, но с той разницей, что при рините основными реагирующими структурами являются сосуды, а не гладкомышечные клетки. Некоторые характерные проявления круглогодичного ринита связаны с нарушениями местного кровообращения. Так, частая жалоба на усиление затруднения носового дыхания в положении лежа, по-видимому, является результатом снижения сосудистого тонуса.
Показано, что в горизонтальном положении у больных ринитом интраназальное сопротивление возрастает в среднем в 3 раза. Врачу-аллергологу следует помнить об этом при обсуждении вопроса о возможных источниках аллергенов, которыми в таких случаях сам больной считает постельные принадлежности. Известен факт уменьшения или полного исчезновения назальной обструкции во время физических упражнений.
Это позволяет предполагать, что эффект физической нагрузки опосредуется через симпатическую систему. Облегчение от физической нагрузки продолжается от нескольких минут до часа. Многие больные отмечают не столько облегчение обструкции в момент физической нагрузки, сколько усугубление проявлений ринита непосредственно после ее окончания.
Клиническая картина.
Симптоматика круглогодичного аллергического ринита в известной степени зависит от аллергена, которым больной сенсибилизирован, степени сенсибилизации и длительности контакта.
Картину, сходную с классическим аллергическим ринитом при поллинозе, можно наблюдать у больных с высокой степенью чувствительности к эпидермальным аллергенам животных при непосредственном контакте с ними. У больного на протяжении 10--15 мин экспозиции возникают зуд в носу и носоглотке, чиханье, обильное водянистое отделяемое из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания. Одновременно появляются зуд век и слезотечение.
При более низкой степени чувствительности и при постоянном контакте с животными, а также домашней пылью, пером подушки, многими производственными пылями. характерны несколько иные клинические проявления. Чиханье бывает редко, главным образом утром, когда больной просыпается. Конъюнктивы обычно не вовлекаются в процесс. Преобладает жалоба на почти постоянное затруднение носового дыхания, обычно усиливающееся в положении лежа. Характерна жалоба на большую выраженность заложенности носа с той стороны, которая расположена ниже. Отделяемое из носа менее обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При выраженной обструкции характерно затекание слизи в носоглотку. Аносмия (потеря обоняния) при аллергическом рините бывает редко.
При острых проявлениях пищевой аллергии (анафилактическом шоке, крапивнице, отеке Квинке) проводите обычное для этих синдромов лечение. Для удаления аллергенного продукта необходимо промывание желудка и кишечника -- в зависимости от состояния больного немедленно или после выведения из шока. При острых желудочно-кишечных симптомах все препараты вводят парентерально.
При хронических желудочно-кишечных кожных проявлениях, если не удается поддерживать удовлетворительное состояние больного элиминационной диетой, рекомендуется лечение инталом перорально. Метод обосновывается тем, что при IgE-зависимой пищевой аллергии, как и при атопической бронхиальной астме симптомы формируются в основном за счет действия медиаторов, освобождающихся из тучных клеток при реакции антиген -- антитело. Интал обладает свойством блокировать освобождение этих веществ. Интал рекомендуется давать внутрь в разовой дозе 150--200 м за 1 ч до еды. Доза, назначаемая в ингаляциях для лечения астмы (20 мг), в данном случае неэффективна.
Имеются сообщения об эффективности задитена (кетотифена), который обладает антигистаминным и стабилизирующим тучные клетки действием.
В семейном и личном анамнезе больных аллергическим ринитом часто отмечены атопические заболевания.
При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы более или менее сужены, отделяемое обычно водянистое или слизистое. При выраженном отеке необходим повторный осмотр после применения какого-либо из местных вазоконстрикторов, чтобы можно было осмотреть область этмоидальных синусов, где часто локализуются полипы. Последние при истинном аллергическом рините бывают очень редко. При осмотре носоглотки отмечаются гипертрофия лимфоидной ткани.
На рентгенограмме придаточных пазух обычно находят равномерное, нерезко выраженное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. В анализе крови -- характерна умеренная эозинофилия.
Диагноз, дифференциальный диагноз.
Диагноз, дифференциальный диагноз базируется на данных анамнеза, клинической картины и специфического исследования. Последнее включает кожные пробы, провокационный назальный тест, определение общего и специфических IgE. При кожном тестировании чаще всего выявляются реакции немедленного типа на аллергены из домашней пыли, перхоти и шерсти домашних животных, дафнии, реже -- на другие ингалянты и пищевые аллергены.
Практически в каждом случае приходится дифференцировать круглогодичный аллергический ринит от неатопического и вазомоторного ринита. Особенно трудна дифференциальная диагностика с круглогодичным аллергическим ринитом, так как клинические проявления во многом сходны. Для неатопического ринита более характерны клиническая связь с инфекцией, преобладание гиперпластического процесса, часто с полипозом, нередкое сочетание с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов.
Другие формы ринита, с которыми приходится дифференцировать аллергический ринит:
ринит беременных -- описан как самостоятельная форма. Этиология и патогенез неизвестны. По клиническим проявлениям близок к неатопическому типу. После родов наступает спонтанное выздоровление;
ринит, описанный как побочный неаллергический эффект от препаратов раувольфии. Патогенез неясен. После отмены препарата проходит;
ринит, связанный с местным применением симпатомиметиков (нафтизина, санорина, галазолина, отривина, привина), а также эфедрина. У многих больных после 3--4 дней эффективного лечения аллергического или неатопического ринита этими препаратами наступает как бы обострение симптомов болезни, очередное закапывание препарата дает кратковременный эффект, за которым следует выраженная назальная обструкция, что побуждает больного вновь применить препарат с той же последовательностью эффектов. Риноскопия выявляет картину, не отличимую от аллергического ринита. Некоторые авторы называют ее синдромом «рикошета» по аналогии с синдромом, возникающем при передозировке р-адреностимуляторов у астматиков;
мастоцитоз слизистой оболочки носа, описанный как самостоятельное заболевание [Connel, 1969]. Клиническая картина такая же, как при неатопическом рините. Диагноз подтверждается биопсией.
Осложнения.
Обычно присоединение инфекции с развитием чаще всего гнойного гайморита и этмоидита. Однако присоединение инфекции более характерно для неатопического ринита. Другое осложнение -- гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов. Иногда круглогодичный аллергический ринит осложняется серозным средним отитом. Это особенно характерно для детского возраста. Только около 30% детей, болеющих аллергическим ринитом, впоследствии заболевают астмой.
Во-первых, нарушение или полное выключение носового дыхания приводит к тому, что больной постоянно дышит через рот, в бронхи попадает неочищенный, несогретый и неувлажненный воздух, что способствует инфицированию бронхиального дерева и большей доступности его слизистой оболочки для раздражающего действия химических и механических примесей и сенсибилизации. Во-вторых, аллергическое воспаление слизистой оболочки носа может раздражать рефлексогенные зоны и этим вызывать добавочные стимулы для возникновения приступов. Наконец, инфекционное поражение синусов, осложняющее аллергический риносинусит, способствует формированию бронхита, который значительно усложняет проблему лечения атопической астмы.
ЛЕЧЕНИЕ.