Кровососущие насекомые относятся к нескольким отрядам. Классификация.
Отряд: Diptera (двукрылые).
Подотряд: Nematocera (длинноусые двукрылые). Семейство: Culicidae (настоящие комары). Род: Culex. Anopheles. Aedes.
Семейство: Chironomidae (комары-дергунцы, звонцы). Семейство: Ceratopogonidae (мокрецы). Семейство: Simuliidae (мошки). Семейство: Psychodidae (бабочницы). Род: Phlebotomus (москиты).
Подотряд: Brachycera-orthorrhapha (короткоусые прямошовные). Семейство:Tabanidae (слепни).
Отряд: Anoplura (вши). Отряд: Hemiptera (полужесткокрылые или клопы). Отряд: Siphonaptera (блохи).
Распространенное понятие «гнус» условно объединяет 5 семейств кровососущих насекомых, куда входят настоящие комары, мокрецы, мошки, москиты, слепни. Так же как и в отряде жалящих перепончатокрылых, хищный образ жизни ведут самки, самцы же -- вегетарианцы.
Насекомые отряда двукрылых являются переносчиками многих инфекционных заболеваний. Комары могут переносить возбудителей малярии, желтой лихорадки, японского энцефалита, энцефаломиелита; мркрецы -- японского энцефалита, энцефаломиелита лошадей; мошки -- сапа, проказы, сибирской язвы, чумы, туляремии; москиты -- лихорадку паппатачи, кожный и висцеральный лейшма-ниоз; слепни -- полиомиелит, сибирскую язву.
Кровососущие насекомые широко и повсеместно распространены, и их укусам люди подвергаются не только в лесу, в тайге, возле рек, но также на улицах больших индустриальных городов.
Этиология и Патогенез. Слюна кровососущих насекомых содержит токсические, анестезирующие и противосвертывающие кровь вещества. В месте укуса в течение нескольких минут появляются жжение и зуд. При гистологическом исследовании биоптата кожи в месте укуса, взятом в сроки от 12 мин до 48 ч после укуса, выявлена воспалительная реакция, которая протекает в три фазы. Первоначальная лейкоцитарная инфильтрация сменяется скоплением гистиоцитов, а затем -- лимфоцитов. Слюна некоторых видов мошек особенно ядовита.
Отмечается различная чувствительность людей к укусам кровососущих насекомых. Местное население, как правило, более устойчиво к укусам гнуса, чем приезжие. Устойчивость возрастает к концу сезона в результате сезонной иммунности. У некоторых людей отмечены неадекватные реакции на укус одного насекомого: от гигантской инфильтрации на месте укуса, длящейся до 3--4 нед, до системных проявлений в виде генерализованной сыпи, приступов удушья.
Выявлено, что аллергенной активностью обладают уже ткани куколки; в теле взрослого комара эта активность наиболее выражена в слюнных железах, но также присутствует в тканях головы и груди.
Аллергические реакции на укус одного насекомого из отряда вшей, клопов, блох являются редкими случаями и, как правило, ограничиваются только местной реакцией уртикарного или эритематозного типа.
Клиническая Картина. В отличие от аллергии на ужаление в клинической картине аллергических реакций на укусы преобладают местные проявления, причем их характер более приближается к иммунокомплексному или замедленному типу. Отмечается некоторая закономерность в типе кожных проявлений в зависимости от вызвавшего их насекомого.
При укусах комаров возникает обычно папулезная, иногда везикулярная сыпь; с рецидивирующим течением, длительность до 2 мес. При укусах мошек местная реакция проявляется тремя видами кожной сыпи:
острой эритематозной реакцией, напоминающей рожистое воспаление, но без повышения температуры;
везикулярно-буллезной;
некротической с исходом в рубцевание. При укусах кровососущих насекомых общие реакции развиваются сравнительно редко и протекают нетяжело (лихорадка, головная боль, слабость, тошнота, бронхоспазм, диарея).
Диагноз и Дифференциальный диагноз. Диагностика местных аллергических реакций затруднена в связи с возможностью реакции токсического типа, особенно у лиц с коллагенозами (напр.ревматизма. В диагностике общих реакций учитываются данные анамнеза (неоднократно перенесенные реакции на укусы, эффективность противоаллергической терапии), клиническая картина поражения, данные кожного тестирования аллергенами из комаров, мошек, москитов и т. д.
Внутрикожное тестирование аллергенами начинают с довольно концентрированного разведения аллергена (от 10~3 до 10 PNU). Оценивают кожную реакцию через 20 мин, 6 и 24 ч. Наблюдаются кожные реакции немедленного,(через 20 мин), иммунокомплексного (через 6--12 ч) и замедленного (через 24 ч) типов.
Лечение складывается из симптоматической терапии острой реакции и профилактической предсезонной специфической гипосенсибилизации инсектными аллергенами.
Лечение местных реакций на укусы кровососущими насекомыми такое же, как и при лечении таковых при аллергии к жалящим перепончатокрылым.
Учитывая, однако, превалирование реакций переходного и замедленного типов повреждения тканей при этой форме аллергии, к лечебным мероприятиям добавляют препараты кальция и рутин для уменьшения сосудистой проницаемости, усиливают глюкокортикоидную терапию.
Лечение общей аллергической реакции на укусы кровососущих насекомых проводят с учетом типа реакции.
Для купирования общей реакции немедленного типа применяют в первую очередь адреналин, антигистаминные препараты, при явлениях бронхоспазма -- 2,4% раствор эуфиллина внутривенно, другие препараты назначают по показанию. Дозы вводимых препаратов диктуются тяжестью реакции.
Для купирования реакций переходного (замедленного) типа адреналин не применяют. Основное лечение проводят кортикостероидами.
К лечению добавляют антигистаминные препараты и препараты кальция. Дозы и схемы их подбирают в зависимости от тяжестью аллергической реакции.
Специфическую гипосенсибилизацию при аллергии к насекомым отряда двукрылых проводят по тому же принципу, что и при аллергии к жалящим перепончатокрылым.
Лечение больных аллергическими заболеваниями обычно проводят в два этапа. Первый этап -- выведение больного из острого состояния. Второй этап проводят уже в стадии ремиссии. При этом, если необходимо, проводят:
специфическую гипосенсибилизацию,
комплекс мероприятий для изменения реактивности больного и профилактики возникновения повторных обострений. Эти мероприятия иногда обозначаются как неспецифическая гипосенсибилизация.
Терапия аллергических больных в остром состоянии должна быть по возможности этиотропной, патогенетической и симптоматической.
Применительно к аллергическим заболеваниям этиотропная терапия заключается в предупреждении, прекращении и элиминации действия вызывавшего заболевание аллергена.
При лекарственной аллергии положительный эффект наступает после прекращения приема препарата, вызвавшего аллергию и всех препаратов, вызывающих перекрестные реакции. При развитии реакции после подкожного введения препарата показано наложение жгута выше места введения и обкалывание этого места раствором адреналина для уменьшения всасывания препарата.
При пищевой аллергии необходимо прекращение приема пищевого аллергена и всех продуктов, в которых этот аллерген может присутствовать (например, яйца и все продукты, содержащие его).
При аллергии к бытовым аллергенам мероприятия должны быть направлены на максимально возможное их удаление. Это легко сделать с предметами бытовой химии, кормом для аквариумных рыб -- дафниями. Удаляют животных, если есть аллергия к их эпидермису и шерсти; птиц (голуби, попугаи и др.), если аллергенами служат их перья, помет. Труднее обстоит дело с домашней и библиотечной пылью. Однако применение влажной уборки помещения, замена шерстяных ковров коврами из искусственных нитей и др. дают благоприятный результат.
При поллинозах в период цветения растений, являющихся аллергенами, рекомендуется переезд на все время цветения в местность, где нет этих растений. При наличии профессиональных аллергенов показана смена профессии.
При инфекционно-зависимых формах аллергических заболеваний показано применение соответствующих антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также санация очагов инфекции (кариозные зубы, гнойные синуситы, отиты и др.).
Каждая аллергическая реакция проходит в своем развитии три стадии с присущими каждой из них механизмами. Поэтому в первую очередь необходимо:
Выявить какой тип аллергической реакции на данный момент развивается;
С помощью соответствующих препаратов блокировать развитие каждой стадии аллергии.
Иммунологическая стадия.
Левамизол (Аdiafor, Аscaridil, Саsydrol, Decaris, Еrgamisol, Кеtrax, Levasole, Levotetramisol, Теnisol). Первоначально этот препарат применялся как противоглистный,но в дальнейшем использовался для иммунотерапии. Левамизол способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, может выполнять функции иммуномодулятора, способного усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослаблять сильную и не действовать на нормальную. Установлено, что он потенцирует и восстанавливает иммунный ответ как in vivo, так и in vitro в случаях недостаточности клеточных механизмов иммунитета. Отмечен терапевтический эффект при ряде инфекционно-аллергических и аутоаллергических заболеваний, однако не у всех больных, а только у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета. Есть данные, что он оказывает благоприятное влияние и в аналогичных случаях атопических заболеваний.
Гормоны тимуса (вилочковой железы). Тимозин, Тимопоэтин, Тимулин. Они оказывают выраженное действие на клеточные иммунные механизмы, стимулируют созревание претимоцитов, усиливают функциюТ-лимфоцитов и увеличивают активность посттимических Т-клеток. При аутоаллергических и атопических заболеваниях у людей эти гормоны увеличивали сниженное количество Т-лимфоцитов или активировали их функцию.
При иммунокомплексных процессах делают попытки удалить иммунные комплексы методами Гемосорбций.
Другое направление в лечении этих заболеваний базируется на том положении, что выраженным патогенным действием обладают только растворимые циркулирующие комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. Исходя из этого делают попытки изменить размер и строение комплексов. Подобного эффекта можно добиться применением соответствующих Иммунодепрессантов, приводящих к уменьшению продукции антител.
Патохимическая стадия. Существует большое количество средств для блокады этой стадии развития аллергических реакций. Выбор средств должен определяться типом реакции и присущим ему характером образующихся медиаторов.
При реагиновом типе Аллергии применяют препараты, блокирующие освобождение медиаторов из тучных клеток и действие их на клетки-мишени. К их числу относятся следующие.
Интал --кромоглициевая кислота (ломудал, кромолин натрия). Обладает противоастматическим, противоаллергическим, противовоспалительным действием. Механизм действия сводится к стабилизации мембран тучных клеток и блокируется вхождение Са2+ или даже стимулируется его выведение. Его лечебный эффект выявляется и при астме напряжения, и в какой-то мере при астме, связанной с инфекционными процессами. Интал не обладает непосредственным бронхолитическим действием и применяется как средство профилактики приступов атопической бронхиальной астмы. Его применяют в виде аэрозолей или растворов для ингаляций при астме, растворы можно закапывать в глаза при аллергических конъюнктивитах, вдыхать порошок через нос или закапывать в нос растворы при ринитах. При пероральном применении действие интала менее выражено, поэтому для лечения пищевой аллергии его применяют в больших дозах. Действие препарата развивается постепенно. Через 4-6 недель применения Интала уменьшается частота приступов бронхиальной астмы. Лечение должно быть длительным. При отмене препарата возможно возобновление приступов бронхиальной астмы.
Гистаглобулин повышает гистаминопексические свойства сыворотки крови.
Антисеротонинные препараты оказывают действие преимущественно при аллергических заболеваниях кожи, мигрени. Метизергид (дезерил), дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др. Следует определить терапевтическую эффективность у больных бронхиальной астмой Дитразина (диэтилкарбамазин), который, по данным экспериментальных исследований, подавляет липоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты и тем самым образование МДВ . МДВ играет большую роль в развитии бронхоспазма, особенно у больных с «аспириновой» астмой . Эти больные не переносят индометацин, ацетилсалициловую кислоту и ряд других родственных препаратов.
Кетотифен (задитен). Стабилизатор мембран тучных клеток. Его действие сходно с действием интала. В отличие от него кетотифен блокирует освобождение медиаторов также из базофилов и нейтрофилов и эффективен при приеме внутрь. Обладает слабыми антигистаминными свойствами. Есть данные о том, что кетотифен может восстанавливать сниженную чувствительность р-адренергических рецепторов к катехоламинам, снижает накопление эозинофилов в дыхательных путях и реакцию на гистамин, подавляет раннюю и позднюю астматические реакции на аллерген. Предупреждает развитие бронхоспазма, не оказывает бронходилатирующего эффекта. Ингибирует фосфодиэстеразу, в результате чего повышается содержание цАМФ в клетках жировой ткани. Применение: атопическая бронхиальная астма; поллиноз (сенная лихорадка); аллергический ринит; аллергический конъюнктивит; атопический дерматит; крапивница.
Антигистаминные препараты. Они являются производными различных групп химических веществ и блокируют эффекты гистамина. Активность их различна, поэтому в каждом случае следует подбирать оптимально действующий препарат. Известны случаи, когда длительный прием одного препарата приводил к тому, что он сам становился аллергеном и вызывал лекарственную аллергию. Эти препараты не оказывают терапевтического действия при II, III и IV типах аллергических реакций, однако их применение в комплексной терапии с соответствующими препаратами целесообразно, так как они могут блокировать действие гистамина, образовавшегося при включении вторичных, неосновных путей его освобождения, например из тучных клеток, продуктами активации комплемента. Существует несколько поколений антигистаминных препаратов. В препаратах новых поколений меньше побочных эффектов, не вызывают привыкания, длительнее действие.
Антигистаминные препараты I поколения (седативные).
Димедрол (дифенгидрамин), Хлоропирамин (супрастин), Клемастин (тавегил), Перитол, Прометазин (пипольфен), Фенкарол, Диазолин.
Антигистаминные препараты II поколения (неседативные).
Диметенден (фенистил), Терфенадин, Астемизол, Акривастин, Лоратадин (кларитин), Азеластин (аллергодил) и др.
Антигистаминные препараты III поколения (метаболиты).
Третье поколение -- являются активными метаболитами препаратов второго поколения: Цетиризин (зиртек), Левоцетиризин, Дезлоратадин, Сехифенадин, Фексофенадин, Хифенадин.
При цитотоксическом и иммунокомплексном типах Аллергии следует применять
Антиферментные препараты, ингибирующие повышенную активность протеолитических процессов и тем самым блокирующие системы комплемента и калликреин-кининовую, а также препараты, снижающие интенсивность свободно-радикального повреждения. Сообщают о положительном терапевтическом действии при бронхиальной астме Продектина -- ингибитора калликреин-кининовой системы. Больше известно о положительном действии при крапивнице и других аллергических заболеваниях Стугерона (циннаризина), который обладает антикининовым, а также антисеротониновым, антигистаминным и другим действием. Гепарин может применяться как ингибитор комплемента, антагонист гистамина и серотонина, блокирующий также их освобождение из тромбоцитов.
ПриАллергии замедленного типа могут применяться Ингибиторы патохимической стадии.
К ним относятся Антисыворотки и Лимфокины. Глюкокортикоидные гормоны блокируют освобождение некоторых из лимфокинов.
Патофизиологическая стадия.
Эта стадия представляет собой клиническое проявление заболевания. Выбор препаратов конкретен в каждом случае и определяется клинической картиной заболевания, характером нарушения и видом пораженного органа, системы. Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды, выделяемые корой надпочечников человека и позвоночных животных, относятся к стероидным гормонам. Глюкокортикоиды условно называют иммунодепрессантами. Однако при аутоаллергических процессах, когда активируются клоны лимфоидных клеток, вызывающих повреждение собственных тканей, глюкокортикоиды действуют не как иммунодепрессанты, а подавляют воспаление, которое развивается вследствие этого повреждения (Пыцкий В. И,, 1976, 1979). Отсюда и обострение процесса при отмене глюкокортикоидов. Угнетающее же их действие при совместном введении с антигеном связано с угнетением фагоцитоза и тем самым начальной стадии обработки антигена. Противоаллергическое действие развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления пролиферации лимфоидной и соединительной ткани, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.
Глюкокортикоиды применяют в/в, внутрь в виде таблеток, наружно в виде мазей и возможно местное применение: например, аэрозольное применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме.
Глюкокортикоиды не применяют при атопических формах заболевания, где обострение можно купировать применением других препаратов. Однако при острых и тяжелых формах показано одномоментное или краткосрочное (2--3 сут) применение глюкокортикоидов. Они значительно шире применяются при III и IV типах аллергических реакций, когда, как правило, к процессу присоединяется воспаление, которое становится патогенетическим фактором нарушения функции.
Желательно принимать всю суточную дозу один раз утром, от 7-9 часов. Это предупреждает угнетение функции надпочечных желез.Необходимо помнить, что длительный прием глюкокортикоидов, особенно если их принимали и во второй половине дня, приводит к угнетению функции надпочечников и их атрофии. Поэтому если в ближайшие дни и недели после прекращения приема больной попадет в стрессовую ситуацию (травма, приступ астмы и др.), необходимо немедленное введение глюкокортикоида во избежание развития острой надпочечниковой недостаточности.
Используют из естественных глюкокортикоидов чаще гидрокортизон, из синтетических глюкокортикоидов, нефторированных -- преднизон, преднизолон, метилпреднизол, фторированных -- дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.