Материал: t6_dr_alg

Другие аллергические (не атопические) заболевания. Этиопатогенез. Клинические проявления. Диагностика. Дифференциальная диагностика аллергии и псевдоаллергии. Псевдоаллергические (ложные) реакции.

По классификации А. Д. Адо, аллергические реакции делятся на Истинные и Псевдоал­лергические(ложные). Псевдоаллергические в отличие от истинных имеют только две стадии развития -- патохимическую и патофизиологическую.

Дифференциация этих двух типов аллергических реакций имеет большое значение для ле­чения больного, особенно при решении вопроса о специ­фической гипосенсибилизации. Вместе с тем необходимо отграничить круг псевдо­аллергических реакций от сходных состояний, не имею­щих отношения не только к истинным, но и к псевдоаллергическим реакциям

Клиническая картина в и при истинных и псевдоаллергических реакциях может быть схожей. Поэтому основным критери­ем необходимо считать содержание патохимической ста­дии заболевания. К псевдоаллергическим процессам следует относить только те, в развитии которых ведущую роль играют такие медиаторы, которые образуются и в патохимической стадии истинных аллергических реак­ций. Так, например, если после приема пищи или введе­ния лекарства развивается аллергическая реакция (кра­пивница, отек Квинке, бронхоспазм и др.) и методами специфической диагностики не удается выявить участие иммунных механизмов, а биохимические исследования по­казывают увеличение в плазме крови уровня гистамина, то такую реакцию можно считать псевдоаллергической. В то же время некоторые заболевания похожи по кли­нической картине на псевдоаллергические, но не имеют отношения к аллергии.

1. Одна группа псевдоаллергических реакций связана с избыточным освобождением медиаторов и в первую очередь гистамина из тучных клеток или с нарушениями инактивации гистамина. На это влияют следующие факторы:

• высокая температура,

• ультрафиоле­товое облучение,

• ионизирующая радиация. Они вызыва­ют необратимые повреждения тучных клеток.

Многие химические вещества могут вызывать высвобождение гистамина без повреждения мембраны, например:

• полимерные амины (вещество 48/80),

• полисахариды (декстран),

• антибиотики (полимиксин В),

• кальциевые ионофоры,

• энзимы (химотрипсин),

• катионные белки из нейтрофилов,

• ядовитые продукты, поступившие из кишечни­ка, и ряд других,

• рентгеноконтрастные средства.

Высокие концентрации тех же веществ могут вызывать повреждение мембраны и тем самым неизбирательное освобождение гистамина. Вещества, вызывающие освобождение гистамина, получили назва­ние либераторов гистамина. Массивное освобождение гистамина может привести к развитию анафилактоидного шока, его освобождение в коже -- к крапивнице, в бронхах -- к бронхоспазму.

2. Другая группа псевдоаллергических реакций развива­ется  по так называемому альтернативному пути. Он включается довольно быстро и без участия иммунных механизмов. Альтернативный (пропердиновый) путь активации С является важнейшим механизмом противоинфекционной защиты и активируется бактериальными полисахаридами и липополисахаридами. В патологии этот путь активации С может включаться:

• Многими лекарственными препаратами.

• Его активирует яд кобры.

• Играет роль и неадекватная активация бактериальными липополисахаридами.

• Активирующим действием обладают и некоторые эндогенно образующие­ся ферменты: трипсин, плазмин , калликреин. Все эти энзимы обычно активируются при различных повреждающих воздейст­виях.

3. Развитие третьей группы псевдоаллергических реак­ций связано с нарушением метаболизма полиненасыщен­ных жирных кислот и в первую очередь арахидоновой. Метаболизм ее идет двумя путями:

• Циклоксигеназным,

• Липоксигеназным.

Анальгетики могут угнетать активность циклоксигеназы, при этом раз­вивается отек, бронхоспазм и др. Из группы анальгети­ков наибольшее количество псевдоаллергических реакций связано с приемом ацетилсалициловой кислоты. Обычно наряду с этим препаратом пациенты оказываются чув­ствительными к другим анальгетикам -- производным пиразолона, парааминофенола, нестероидным противовос­палительным препаратам разных химических групп. Кли­нические симптомы этой непереносимости весьма различ­ны. Они колеблются от небольших высыпаний на коже до развития анафилактоидного шока, но чаще всего прояв­ляются аллергическими процессами в органах дыхания, или развитием крапивниц, отека Квинке. Исследования (Пыцкий В. И. и др., 1987) показывают, что повышенная чувствительность к анальгетикам связа­на с нарушениями функции гепатобилиарной системы. Имеются данные, что в развитии реакций на анальгетики может принимать участие и гистаминовый механизм.

Количество неиммуно­логических реакций среди всех аллергических заболева­ний довольно значителен и увеличивается. И очередной Между­народный конгресс «Интерасма» в 1990 г. в значительной степени посвящается неиммунологическим механизмам в развитии бронхиальной астмы.

Клинико-лабораторные дифференциальные признаки истинных (ИАР) и псевдоаллергических реакций (ПАР)

Сывороточная болезнь.

Сывороточная болезнь -- аллергическое заболевание, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или препаратов из них и характе­ризующееся преимущественно воспалительными повреж­дениями сосудов и соединительной ткани. Термин «сывороточная болезнь» был предложен С. Pirquet и В. Schick в 1905 г. Частота сывороточной болезни зависит от вида и дозы применяемого белкового препарата, степени его очистки и широты применения. Сывороточная болезнь часто развивалась в период применения нативных антитокси­ческих сывороток.

Так, при лечении дифтерии сывороточ­ная болезнь отмечалась в 20--85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При введе­нии сывороток, очищенных путем ферментативного гид­ролиза, электродиализа и т. д. частота сывороточной болезни снизилась до 1 --10%. Реакции на препараты иммуноглобулинов отме­чаются еще реже -- 0,036--0,06%. Смерт­ность при сывороточной болезни низкая -- 1 случай на 50 000--100 000 введений сыворотки. Непосредственной причиной ее, как правило, является анафилактический шок.

Этиология и патогенез.

Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм че­ловекагетерологичных или гомологичных белковых пре­паратов.

Гетерологичными препаратами являются антитоксиче­ские сыворотки (против столбняка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда змей), антилимфоцитарные сыворотки. Большинство сыворо­ток готовят из крови гипериммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и являются антигенами, вызываю­щими развитие сывороточной болезни.

Сейчас с применением различных способов очистки сывороток после удаления балластных белков их аллергенные свойства снизились. Из-за выраженной аллергенности гетерологичных сывороток их заменили Гомологичными белковыми препара­тами (целая плазма крови или ее фракции -- сывороточ­ный альбумин, нормальный или специфический гамма-глобулин). Аллергенность гомологичных препаратов на­много ниже, чем у гетерологичных, но и они вызывают развитие сывороточной болезни и других аллергических реакций.

Сенсибилизирующие свойства гамма-глобулина связаны с тем, что:

• каждая его серия приготовлена из крови, взятой не менее чем от 1000 лиц, и, следователь­но, каждый класс иммуноглобулинов представляет набор молекул, принадлежащих разным аллотипам;

• препара­ты, приготовленные из плацентарных источников, загряз­нены А- и В-группоспецифическими антигенами крови; 3) имеется тенденция к агрегации молекул иммуноглобу­линов. Агрегация молекул белка может быть причиной осложнений и при введениях плазмы крови или сыворо­точного альбумина.

Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарст­венных препаратов, содержащих белок животного проис­хождения (инсулин, АКТГ, печеночные экстракты, орга­нопрепараты и т. д.).

Имеет значение способ введения сыворотки: при вну­тривенном введении сывороточная болезнь развивается чаще, чем при внутримышечном, но она может быть вызвана и интраназальным введением. Возможно разви­тие спонтанной сенсибилизации при вдыхании лошади­ной перхоти и других компонентов, имеющих антигенное родство с белками лошадиной сыворотки, или попада­нии их в организм энтеральным путем.

В развитии сывороточной болезни принимает участие несколько иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие циркулирующих иммун­ных комплексов. Здесь включается аллергическая реакция немедленного типа.  Через 3--7 сут после появления антител иммунные комплексы удаляются, ан­тиген элиминируется из организма и больной выздоравливает.

В крови продолжают циркулировать свободные антитела, титры которых постепенно снижаются. Сами антитела повреждающего действия не оказывают. Сывороточная болезнь может развиваться и без участия антител. Это бывает в тех случаях, когда вводятся препараты гамма-глобулина или сыворотки, в которых произошло образо­вание комплексов за счет полимеризации молекул имму­ноглобулина, особенно если эти препараты вводят внутри­венно.

Агрегированные препараты могут вызывать и псевдоаллергические реакции. Из-за присутствия в иммуноглобулинах витаминов, ферментов, гормонов эти препараты являются биологически активными. В части иммуноглобулинов может сразу произойти активация комплемента, освобож­дение гистамина и быстрое развитие анафилактических реакций.

Патологоанатомические изменения характеризуются поражением мелких сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.), напоминающим поражение при нодозном периартериите (типа фибриноидного некроза с гиалинизацией и инфильтрацией лей­коцитами), нарушением микроциркуляции (стаз, тромбо­зы, геморрагии).

Частым проявлением сывороточной болезни бывает миокардит, эндокардит с оча­гами фибриноидного некроза в аортальных клапанах. Может развиться гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, где наблюдаются скопления «пенистых» макрофагов вокруг артериол (гранулематозное поражение).

Клиническая картина.

Клиническая картина сывороточной болезни отличает­ся многообразием симптомов и течений заболевания.  1) При первичном введении сыворотки несенсибилизированному лицу развитию острой реакции предшествует Инкубационный период продолжительностью 7--10 сут от мо­мента инъекции.

2) В Продромальном периоде можно наб­людать «малую симптоматику»: гиперемию и гипересте­зию кожных покровов, увеличение регионарных лимфа­тических узлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции. Острый период заболевания начинается с повы­шения температуры тела от субфебрильных цифр (что наблюдается чаще) до 39--40° С. Температура повыша­ется у 33--70% больных. Больные отмечают подиартралгию, скованность в суставах.

В дальнейшем появляется сыпь,чаще всего обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагический. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем по все­му телу.

Одновременно с возникновением сыпи усиливают­ся суставные проявления: болезненность, скованность дви­жений, появляется припухлость суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, неред­ко отеками (22--33%), локализованными на лице. Лимфатические узлы увеличиваются в размере незначи­тельно, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консис­тенции, слабоболезненны при пальпации. Может отмечать­ся также увеличение селезенки.

При сывороточной болез­ни в процесс, как правило, вовлекаетсясердечно-сосуди­стая система. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечаются сни­жение артериального давления, тахикардия, аускультативно -- приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ -- снижение вольтажа. Нередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия миокарда (вплоть до инфаркта).

При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекатьсяпищеварительный тракт (на­блюдаются тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный инфильтрат, острый отек легких), печень (гепатит).

Поражения со стороны нерв­ной системы проявляются чаще всего в виде невритов и полиневритов и очень редко в виде менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.

Со стороны крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте за­болевания -- лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное повышение СОЭ, тромбопения, в некото­рых случаях отмечена гипогликемия.

3) Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится обычно 5--7 сут; раз­вившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2--3 нед, однако сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длитель­ностью до нескольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловлено либо непрекращающимися поступлениями антигена в организм, либо включением аутоаллергических процессов.

Картина сывороточной болезни при повторных введе­ниях сыворотки зависит от срока, прошедшего после первого введения, что связано с видом и титрами анти­тел, образовавшихся на первое введение сыворотки. Осложнения при сывороточной болезни редки. Встречаются полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции сыворотки, гепатиты.