Материал: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

Вопрос 2

ВыполненБаллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос

Текст вопроса

Больная, 57 лет, которая находится в отделении реанимации с диагнозом столбняк, осмотрена инфекционистом на 4-й день болезни в связи с ухудшением состояния. Выявлена умеренно выраженная ригидность мышц шеи. спины и живота, повышенная потливость кожи,, судороги возникают 1-2 раза в сутки. На коже лица и туловища обильная крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Лицо и веки мшеремированы. За 3 недели до настоящего заболевания, работая в поле, порезала ногу стеклом, рану не обработала, к врачу не обращалась.1.Обоснуйте основной  диагноз.2.Чем обусловлено ухудшение состояния.3.Назначьте лечение больной на момент осмотра.1. Столбняк, генерализованная форма, легкое течениеОбоснование:Наличие раны при работе с землей в анамнезе и характерная клиническая картина:судорожный синдром, продолжительный инкубационный период (примерно 21 день), нечастое возникновение судорог в течение суток, умеренно выраженная ригидность мышц туловища свидетельствует о легком течении генерализованной формы столбняка.2. Крупнопятнистая уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом, гиперемией лица и век- картина аллергической реакции.В условии не указано, но возможно, больной была введена противостолбнячная сыворотка без предварительной десенсебилизации по Безредке, что вызвало аллергическую реакцию- крапивницу, в связи с чем состояние больной ухудшилось (возможно предположить также сывороточную болезнь, но в условии не описаны лихорадка, возможные боли в суставах и мышцах, ангионевротический отек и др.)3.Лечение:1. Антигистаминные препараты внутрь (лоратадин, супрастин, димедрол), возможно применение антигистаминной мази на участки сыпи2.Противосудорожная терапия (Диазепам, седуксен)3. Для лечения бактериальных осложнений применяют анти­биотики — бензилпенициллин4. Дезинтоксикационная терапия (гемодер, реополиглюкин)5. Если есть запоры- слабительные средстваНа 4й день болезни введение анатоксина скорее не нужно, ибо токсин циркулирует в крови в свободном виде не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется, и, возможно, он был введен при поступлении больной.

Комментарии

Комментарий:Тема 12Задача 1Из 18 студентов, находившихся на летней производственной практике и проживающих в одном общежитии, два человека были госпитализированы в стационар в связи с появлением у них желтушности кожи и склер. Спустя 10 дней после их госпитализации у трех других студентов появились жалобы на тошноту, общую слабость тяжесть в эпигастральной области.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   Тактика ведения
   

 Задача 2У больного, перенесшего вирусный гепатит С и выписанного по клиническому выздоровлению, появились слабость, недомогание, першение в горле, сниженный аппетит, увеличилась печень, через 4 дня появилась желтуха. С появлением желтухи состояние улучшилось. При иммунологическом исследовании выявлено: IgM HAV - пол., HBsAg - отр., IgM HBcorAg - отр., РНК HCV – отр., суммарные антитела к HCV – пол.1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование2. План дополнительных методов исследования3. План лечения Задача 3Пациент, доставлен в клинику без сознания, с резко выраженной желтухой. Ощущается «печеночный» запах изо рта. При перкуссии грудной клетки легочный звук, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 60/мин., АД - 90/50 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются. При перкуссии нижний край печени определяется на 3 см выше реберной дуги по средне-ключичной линии справа. Корнеальные рефлексы снижены. Из анамнеза известно, что месяц назад больному производили протезирование зубов. В течение предыдущих 2х недель беспокоила слабость, сниженный аппетит, тяжесть в животе. Желтушное окрашивание кожи отметили два дня назад. В крови ОБ – 740 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ увеличено в 10 раз. HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag – пол., Ig G HAV – отр., Ig M HDV – отр., РНК HCV – отр.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
   
2. 
   План дополнительных исследований
   
3. 
   План лечения
   

Задача 1.1.предполагаемый диагноз и его обоснованиеОстрый вирусный гепатит (скорее всего с фекально-оральным механизмом передачи-либо А, либо Е, так как наблюдается групповой случай заболевания; у двоих человек наблюдается желтуха; еще у троих, скорее всего, преджелтушный период с диспептическим синдромом)

2.План дополнительных методов исследования:1. Общий анализ крови2. Биохимический анализ крови (Билирубин общий, свободный и связанный, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ)3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина)4. Определение маркеров гепатита (anti-HAV Ig M и anti-HЕV Ig M), ПЦР для обнаружения РНК HAV и HEV.)Также для исключение определение маркеров гепатита В,С,Д (HBsAg, IgM anti-HCV, IgM anti- HDV)5. УЗИ печени3.Тактика ведения1. Постельный режим2. Диета: стол № 53.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы  и полиионных растворов.4. Этиотропная противововирусная терапия гепатитов А и Е  (про протоколу ) не применяется5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)6. Витаминотерапия Задача 2 1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснованиеВирусный гепатит А Так как у больного в крови найдены IgM HAV-маркеры острого  вирусного гепатита А, наблюдался преджелтушный период с гриппоподобным синдромом, состояние улучшилось после наступления желтухи. Суммарные антитела к HCV – положительные скорее из-за перенесенного гепатита С.2. План дополнительных методов исследования1. Общий анализ крови2. Биохимический анализ крови (билирубин общий и его фракции, уровень АлАТ и АсАТ, ЩФ, белковый состав)3. Биохим. анализ мочи (определение уробилиа и билирубина)4. ПЦР для обнаружения РНК HAV  ( Возможно также для исключения вирусного гепатита С ПЦР для определения РНК HСV)5. УЗИ печени3. План лечения1. Постельный режим2. Диета: стол № 53.Дезинтоксикационная терапия в/в кап инфузии 5–10% растворов глюкозы  и полиионных растворов.4. Этиотропная противововирусная терапия  (про протоколу ) не применяется5. Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)6. Витаминотерапия Задача 3

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование
   

Острый вирусный гепатит В, фульминантное течениеОбоснование: в анамнезе- протезирование зубов, наличие преджелтушного периода с астеновегетативным синдромом, синдром желтухи, и очень быстрое (в течение 2 дней) развитие острой печеноночной недостаточности, проявляющейся печеночной энцефалопатией  III степени;значительное увеличение в крови билирубина и трансаминаз и обнаружение в крови австралийского антигена, уменьшение размеров печени скорее всего связано с развитием в ней процессов фиброза.

2.План дополнительных исследований1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови(кроме печеночных проб еще уровень глюкозы, электролиты крови, содержание белков, азотистые шлаки), коагулограмма, общий и биохимический анализ мочи.2. ПЦР для определения ДНК HBV3. УЗИ печени, возможно пункционная биопсия печени3.План лечения1.Парентеральное питание с помощью питательных смесей2.Этиотропная терапия аналогами нуклеозидов (амивудин или телбивудин) и интерферонами3.Массивная дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом, коррекция нарушений электролитного состава (калий и кальций-содержащие растворы)4. Поддержание артериального давления (допамин)5.  При явлениях нарушения гемостаза- викасол6. Для подавления роста условно-патогенной флоры в кишечнике, профилактики и лечения аутоинфекции - антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны.7. При развитии дыхательной недостаточности- инагляции кислорода/ИВЛ8.Гепатопротекция (эссенциале, гептрал)

Комментарии

Комментарий:

Вопрос 2

ВыполненБаллов: 5,00 из 5,00 Отметить вопрос

Текст вопроса

Задача  1Пациентка, находится на амбулаторном лечении по поводу ОРЗ (ринофарингит) в течение 5 дней. В последние 2 дня температура тела нормализовалась, однако самочувствие ухудшилось - пропал аппетит, появилась выраженная слабость, тупая боль в правом подреберье, потемнела моча. При биохимическом исследовании крови: билирубин 120 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ повышено в 5 раз, ПТИ – 84%.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   План лечения
   

                                                                                                          Задача 2Пациент, направлен в клинику инфекционных болезней на 20-й день заболевания из районной больницы. В течение 3 недель беспокоили общая слабость, недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита. 2 дня назад температура тела повысилась до 37,8°С. Выражено головокружение, участилась рвота, появилась боль в области правого подреберья, нарастала слабость.  При осмотре: резко выражена желтушность кожи и склер, имеются единичные петехии на коже, преимущественно в области верхней части грудной клетки. Температура тела 37,8°С. Пульс - 116/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД - 80/60 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык густо обложен серым налетом, сухой. Живот мягкий, несколько вздут. Нижний край печени определяется на 3 см ниже уровня реберной дуги, верхний - на уровне 6-го ребра. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 206,9 мкмоль/л, прямой - 172,7 мкмоль/л, АлАТ-44,5 мкмоль/час/л, протромбиновый индекс - 40%. HbsAg – пол.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   План лечения