3.Каков механизм заражения больногоМеханизм заражения данного больного определить невозможно, врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком)Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированныхпромысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы4. Назначьте специфическое лечение1. Режим – охранительный (постельный) 2. Диета – щадящая, основная лечебная диета 3. Этиотропная терапия:1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно;2. Местное назначение антибиотиков(стрептомицин по 0,5 г)Задача 21. Наиболее вероятный диагноз.Желудочно-кишечная форма сибирской язвы2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.1. Лабораторные методы исследования: 1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ)2. ОАМ 3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай))4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы)5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой)6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай))7. Биохимические 2. Инструментальная диагностика 1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии)2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии)3. Специальная диагностика1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение)2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ)3. Лечение. Госпитализация1. Немедикаментозное лечение:
1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)2. Обильное питье3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное2. Медикаментозное лечение:1. Этиотропная терапия:1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки.2. Антибактериальная терапия:начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры.3. Патогенетическая терапия:Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов4. Местная терапия: Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции).5. Симптоматическая терапия:1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки.
Комментарии
Комментарий:Больная П., 26 лет, заболела очень остро, когда появился выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, разлитая головная боль. Через несколько часов присоединилась многократная рвота. К концу суток потеряла сознание. Доставлена в стационар бригадой "СП" в крайне тяжелом состоянии. Сознание полностью утрачено. Выражено психомоторное возбуждение. Лицо и шея гиперемированы с цианотичным оттенком. Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц. Резко выражены менингеальные знаки. До заболевания больная была совершенно здорова.
1 Основной диагноз и его обоснование.2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обосновать.3.Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов). 1. Основной диагноз и его обоснованиеДиагноз: Менингит Обоснование: острое начало заболевания, лихорадочно-интоксикационный синдром ( выраженный озноб с последующим быстрым повышением температуры до 39° С, Дыхание шумное, неравномерное, учащено. Тахикардия. АД - 150/90 мм.рт.ст.. Периодически возникают судороги отдельных групп мышц.) общемозговая симптоматика ( выражено психомоторное возбуждение), менингеальный синдром ( разлитая головная боль, сопровождающаяся многократной рвотой. Резко выражены менингеальные знаки.) 2.Чем обусловлено крайне тяжелое состояние больной. Обоснование:выраженный токсикоз является основной причиной осложнения менингококковой инфекции - церебральной гипертензии. Этот синдром возникает в результате острого набухания и отека головного мозга, которые развиваются одновременно с гиперпродукцией и нарушением оттока цереброспинальной жидкости (ликвора).3. Лечение больной. Принципы (с перечислением используемых препаратов).1. Госпитализация в специализированное инфекционное отделение.2. Эмпирическая антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней) Бензилпенициллин натриевая соль + Цефалоспорин 3-го поколения Цефалоспорин 3-го поколения+ АмпициллинБензилпенициллина натриевая соль 400-500 тыс. ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в;Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г.При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/вРезервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов).3. Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного Контроль эффективности антибиотикотерапии: При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза
, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить
4. Противоотечная терапия: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга
Приподнимают головной конец кровати под углом 30°С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.
форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела.
Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность
5. Респираторная поддержка: Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресссиндрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на проводимую терапию.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
ВыполненБаллов: 3,00 из 5,00 Отметить вопрос Текст вопроса
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ - до центрифугирования - с примесью крови - послецентрифугирования - прозрачнаяЦИТОЗ 5 в 1 мм3 /лимфоциты/БЕЛОК 480 мг/лСАХАР 2,6 ммоль/лХЛОРИДЫ 120 ммоль/лРеакция Панди +Реакдая Нонне-Апельта +В осадке свежие эритроцитыИсходя из представленного анализа: нормаОбоснование:ЦИТОЗ 5 в 1 мм3 /лимфоциты/ - Норма БЕЛОК 480 мг/л - Норма САХАР 2,6 ммоль/л - Норма ХЛОРИДЫ 120 ммоль/л - НормаРеакция Панди + показывает на наличие в спинномозговой жидкости белкаРеакция Нонне-Апельта + показывает на наличие в спинномозговой жидкости глобулиновЦВЕТ - до центрифугирования - с примесью крови - послецентрифугирования - прозрачная а также наличие в осадке свежих эритроцитов указывает на повреждение сосудов при заборе ликвора. Комментарии
Комментарий:Где собственно диагноз?У больной, 23 лет, в течение 4-х дней отмечалась общая слабость, боли в горле при глотании. На 5-й день болезни состояние резко ухудшилось: озноб, температура 40,9° С, головная боль стала интенсивной, была двухкратная рвота. При поступлении состояние больной тяжелое. Температура 37,8° С. Сознание сохранено. На коже лица, туловища и конечностей обильная геморрагическая сыпь размером от 0,1-0,3 до 0,5-0,7 см, неправильной формы. В центре элементов сыпи имеются участки некроза кожи. В склере правого глаза - кровоизлияние. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована, бугриста. Язык сухой, с девиацией влево. Выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Анализ крови: Э-4,0.1012/л, Л-15.109/л, э-0, ю-4, п-30, с-58, м-4, л-4, СОЭ-36 мм/час. На 12-й день появились резкие боли в правом голеностопном и коленном суставах, движение в них резко ограничено, вокруг суставов выражена припухлость.1.Диагноз и его обоснование.2.Дополнительные методы обследования1.Диагноз и его обоснованиеДиагноз: Менингококковая инфекция, менингококкемияОбоснование: Лихорадочно-интоксикационный синдром (озноб, температура 40,9° С, головная боль), синдромом поражения ротоглотки (боли в горле при глотании слизистая задней стенки глотки гиперемирована