С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.1. Обоснуйте диагноз2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать3. Дайте характеристику возбудителя4. Методы исследования для подтверждения диагноза5. Назначьте неотложную терапию 2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей. Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки. На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×109/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз2. Ваш окончательный диагноз3. Определите форму заболевания4. Чем обусловлена тяжесть заболевания 5. Назначьте неотложную терапиюЗадача 11. Обоснуйте диагноз
Иерсиниоз, генерализованная формаОбоснование: Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. В анамнезе больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос (нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными)2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосноватьОбоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя:1. Общетоксический синдром (Начало заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер)2. Диспептический синдром ( понос, рвота) 3. Артралгический синдром (С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей)4. Поражение печени ( Начиная с 3-го дня болезни, – желтуха, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л) 5. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з.)3. Дайте характеристику возбудителяY. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica -- подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин
Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа).4. Методы исследования для подтверждения диагноза1. Лабораторные исследования: 1. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 2. Лабораторно-этиологические исследования: 1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 3. Серологические методы: 1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 4. Инструментальные исследования: 1. ЭКГ 2. УЗИ органов брюшной полости 5. Назначьте неотложную терапиюЭтиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 днейДесенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 днейЗадача 2
1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз1. Инфекционный мононуклеоз (Клинически дифференцировать сложно нет полиочаговости нет сыпи)2. Краснуха (IgM к вирусу краснухи ИФА. Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости)3. Аденовирусная инфекция ( IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости)4. Бактериальные пневмонии. (В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ. Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.)5. Сепсис (В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ. )2. Ваш окончательный диагнозИерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок3. Определите форму заболеванияГенерализованная форма4. Чем обусловлена тяжесть заболеванияТяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком1. Общетоксический синдром (повышение температуры до 38,6 °С, озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах. На 19 день болезни T 40.2 °С, )2. Суставной синдром (Ломота в суставах. На 8й день полиартрит)3. Поражение печени и селезенки (спленогепатомегалия )4. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з)5. Токсическо-инфекционный шок (АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется, психомоторное возбуждение)5. Назначьте неотложную терапиюЭтиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.Патогенетическая терапия: Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 днейДесенсибилизирующая терапия, цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней
Комментарии
Комментарий:К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния. К задаче №2Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.1. Предварительный диагноз и его обоснование2. Какая клиническая форма болезни3. Каков механизм заражения больного4. Назначьте специфическое лечениеБольной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.1. Наиболее вероятный диагноз.2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.3. Лечение.Задача 1.1. Предварительный диагноз и его обоснованиеЧума, бубонная формаОбоснование: При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон)2. Какая клиническая форма болезниИнкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней.Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.