Материал: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 83
б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); в. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент participant (атрибут @typeCode должен иметь значение "LOC"), который:
I. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент participantRole (атрибут @classCode должен иметь значение "SDLOC"), который: i. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент addr; ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент playingEntity, который:
1. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент name, который долженбыть представлен не пустым значением; г. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component, (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4074", атрибут
@displayName должен иметь значение
"Основная
профессия
(специальность, должность)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением; ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; д. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4075", атрибут
@displayName должен иметь значение "Квалификация (класс, разряд,
категория, звание)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; е. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4076", атрибут
@displayName должен иметь значение "Стаж работы", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением);

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 84
ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; ж. ОБЯЗАН содержать хотя бы один [1..*] элемент component (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент organizer (атрибут @classCode должен иметь значение "CLUSTER", атрибут @moodCode должен иметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут
@code должен иметь значение "4077", атрибут @displayName должен иметь значение "Выполняемая работа на момент направления на медико-
социальную экспертизу", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение "completed"); iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должениметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4078", атрибут
@displayName должен иметь значение "Профессия", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; iv. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должениметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4079", атрибут
@displayName должен иметь значение "Специальность", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; v. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должениметь значение "COMP"), который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который:

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 85
a. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должениметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4080", атрибут
@displayName должен иметь значение "Должность", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); b. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением; з. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент component (атрибут @typeCode должен иметь значение "COMP"), который:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут
@codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA
документов", атрибут @code должен иметь значение "4081", атрибут
@displayName должен иметь значение "Условия и характер выполняемого
труда", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент text, который долженбыть представлен не пустым значением.

:








город Москва, улица Кулакова, дом 23
Российской Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->

123592

13952531-8e6d-4540-b249-814478b00c6b
f9816342-0e35-47b6-87c7-379340011ff3

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 86


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника
№ 180 Департамента здравоохранения города Москвы" Филиал №1






текст





текст





текст


-->







текст





текст

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 87
текст







текст






Рисунок 36. Пример разметки секции "ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ".
5.
Секция "Образование" ("ОБРАЗОВАНИЕ") EDU
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
21. Сведения о получении оразования (при получении образования):
21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование;
21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать);
21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными, даже если это будет указание факта отсутствия информации.
ОБРАЗОВАНИЕ
Сведения о получении образования:
Наименование и адрес образовательной организации: Томское областное медицинское училище. 634027, город Томск, улица Смирнова, дом 44. Специальность: Стоматология (2 курс).
Рисунок 37. Пример наполнения секции "ОБРАЗОВАНИЕ".
У3-6: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН
содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов",атрибут @code должен иметь значение "4100", атрибут @displayName должен иметь значение
"Сведения о получении образования", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением);
б. ОБЯЗАН
содержать один [1..1] элемент performer, который:
I. ОБЯЗАН
содержать один [1..1] элемент assignedEntity, который: i. ДОЛЖЕН
содержать один [1..1] элемент id (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI");

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 88
ii. МОЖЕТ
содержать один [0..1] элемент representedOrganization (атрибут
@classCode должен иметь значение "ORG"), который:
1. ДОЛЖЕН
содержать один [1..1] элемент id, который содержит уникальный идентификатор организации;
2. ОБЯЗАН
содержать один [1..1] элемент name, который должен иметь не пустое наполнение;
3. МОЖЕТ
содержать один [0..1] элемент addr.
У3-7: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "12137" (в случае кодирования курса обучения) или
"9019" (в случае кодирования класса обучения), "12136" (в случае кодирования возрастной группы детского дошкольного учреждения), атрибут @displayName должен быть представлен соответствующим не пустым значением, атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-8: Секция "Образование" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4078", атрибут @displayName должениметь значение
"Профессия", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").

:
образование -->

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 89

Томское областное медицинское училище

город Томск, улица Смирнова, дом 44
Федерации" (OID:1.2.643.5.1.13.13.99.2.206)) -->

634027

1564e297-fc5d-453f-8b7e-a90d444e01e7
4e8ed1a2-13a5-4579-a17d-a692625b5aea

2





Стоматология




Рисунок 38. Пример разметки секции "ОБРАЗОВАНИЕ".
6.
Секция "Социальный анамнез" ("АНАМНЕЗ") SOCANAM
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно);
20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу
(нужное отметить):
20.1.1. Первая группа; 20.1.2. Вторая группа; 20.1.3. Третья группа; 20.1.4. Категория «ребенок- инвалид»;
20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год);
20.3. Период, в течении которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
20.3.1. Один год; 20.3.2. Два года; 20.3.3. Три года; 20.3.4. Четыре и более лет;
20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 90
20.4.1. Общее заболевание; 20.4.2. Трудовое увечье; 20.4.3. Профессиональное заболевание;
20.4.4. Инвалидность с детства …
20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу;
20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах;
20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год);
20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболваниям, и даты, до которых они установлены;
23. Наблюдается в медицинской организации с ____ года;
24. Анамнез заболевания;
25. Анамнез жизни;
26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев);
26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее ЭЛН);
26.2. № ЭЛН;
27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка- инвалида) № ____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № ____ от «__» ________
20__г. (нужное отметить):
27.1. Восстановление нарушенных функций;
27.2. Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций;
28.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными.
АНАМНЕЗ
Инвалидность:
3 группа (установлена: повторно, бессрочно)
Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет
Степень утраты профессиональной трудоспособности:
60% (на 1 год до 01.01.2019)
80% (на 1 год до 01.01.2018)
90% (на 1 год до 01.01.2017)
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года.
Анамнез заболевания:
Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и эндопротезированием.
Анамнез жизни:
Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было.
В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находилась.
Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)