Материал: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 96
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4104", атрибут @displayName должениметь значение
"Номер ИПРА", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-17: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4105", атрибут @displayName должениметь значение
"Номер протокола проведения медико-социальной экспертизы", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-18: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4106", атрибут @displayName должениметь значение
"Дата протокола проведения медико-социальной экспертизы", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен иметь не пустое наполнение).
У3-19: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4107", атрибут @displayName должениметь значение
"Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской
реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации
или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА) (текстовое описание)", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением);

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 97
б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").
У3-20: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4064", атрибут @displayNameдолжениметь значение
"Восстановление нарушенных функций", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением.
У3-21: Секция "Социальный анамнез" МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4065", атрибут @displayNameдолжениметь значение
"Достижение компенсации утраченных/отсутствующих функций", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Результаты индивидуальной программы реабилитации инвалидов", значения атрибутов @code, @displayName должныбыть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.11.1475", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).

:

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 98

2000





Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и эндопротезированием.





Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами территориях, за время обращения не находилась.


>







физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет)

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 108
а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "835", атрибут @displayName должениметь значение
"Жалобы пациента", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должениметь значение "ST").

:
социальную экспертизу -->



Физическое развитие нормальное.
Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме.





Повышенная утомляемость.

Рисунок 44. Пример разметки секции "СОСТОЯНИЕ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ".
9.
Секция "Исследования и процедуры" ("МЕДИЦИНСКИЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ") PROC
Необязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико- функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 109
МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-
функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-
социальной экспертизы:
Дата
Код
Наименование
Результат
01.05.21
A04.01.001
Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона) результат
01.05.21
A06.09.007
Рентгенография легких результат
24.05.2018
B01.015.001
Прием (осмотр, консультация) врача- кардиолога первичный результат
Рисунок 45. Пример наполнения секции "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ".
У3-26: Секция "Исследования и процедуры" ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4110", атрибут @displayName должениметь значение
"Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения
клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при
проведении медико-социальной экспертизы", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один или более [1..*] элементов entryRelationship (атрибут
@typeCode должениметь значение "COMP"), каждый из которых:
I. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение "OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.857", атрибуты
@code,
@displayName, @codeSystemName, @codeSystemVersion должны быть представлены не пустыми значениями; ii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); iii. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"). iv. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент reference (атрибут @typeCode должен иметь значение "REFR"), который:
1. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] externalDocument (атрибут @classCode должен иметь значение "DOCCLIN", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент id (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов документов, т.е.
"OID_медицинской_организации.100.
НомерМИС.НомерЭкзМИС.51", атрибут @extension соответствует уникальному идентификатору документа в информационной системе).