Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 110
:
получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы -->
результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)
результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 111
результат (требуется полный перенос результатов из соответствующего документа)
Рисунок 46. Пример разметки секции "МЕДИЦИНСКИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ".
10.
Секция "Диагнозы" ("ДИАГНОЗЫ") DGN
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
31.1. Основное заболевание;
31.2. Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ);
31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием;
31.4. Сопутствующие заболевания;
31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ;
31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными.
ДИАГНОЗЫ
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
Шифр
Тип
Текст
C49.2
Основное заболевание
Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I.
I25
Сопутствующие заболевания
ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь
2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени.
I25.1
Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями
Атеросклеротический кардиосклероз.
Рисунок 47. Пример наполнения секции "ДИАГНОЗЫ".
У3-27: Секция "Диагнозы" ОБЯЗАНА содержать один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент act (атрибут @classCode должен иметь значение "ACT", атрибут @moodCode должениметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.795", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Степень обоснованности диагноза", атрибуты @code,
@displayName должныбыть представлены не пустыми значениями из
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 112 справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.795", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б.
ОБЯЗАН содержать один или более [1..*] элементов entryRelationship (атрибут
@typeCode должениметь значение
"COMP"), каждый из которых:
I.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должениметь значение
"OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: i.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение
"1.2.643
.5.1.13.13.11.1077", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Виды нозологических единиц диагноза", атрибуты @code, @displayName должныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.11.1077", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); ii.
МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент text; iii.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент statusCode (атрибут @code должен иметь значение
"completed"); iv.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение
"CD", атрибут @codeSystem должениметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)", значения атрибутов
@code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.11.1005", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
:
Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1
Стадия: I.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 113
ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной аритмии, ХСН
2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени.
Атеросклеротический кардиосклероз
Рисунок 48. Пример разметки секции "ДИАГНОЗЫ".
11.
Секция "Объективизированная оценка состояния больного"
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ") SCORES
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания результатов различных диагностических и прогностических шкал. Рекомендуется указывать дату и время расчёта, наименование шкалы, результат расчёта. Также можно указать параметры и значения, на основании которых был произведён расчёт.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный
(неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть);
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть);
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный
(неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
Секция является обязательной и требует обязательного заполнения данными.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3) Страница 114
1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 17
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯТип оценки Результат Клинический прогноз Относительно благоприятный Реабилитационный потенциал Удовлетворительный Реабилитационный прогноз Сомнительный (неопределенный) Рисунок 49. Пример наполнения секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ".
У3-28: Секция "
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"
МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых: 1.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение
"OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: а.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение
"4054", атрибут @displayName должен иметь значение
"Клинический прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который: I.
МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б.
ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-29: Секция "
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ"
МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых: 1.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение
"OBS", атрибут @moodCode должениметь значение
"EVN"), который: а.
ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение
"Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение
"4055", атрибут @displayName должениметь значение
"Реабилитационный потенциал"), который: I.
МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText, который: i.
ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением);
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 115
б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должениметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-30: Секция "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ" МОЖЕТ содержать произвольное количество [0..*] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystemдолжен иметьзначение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должениметь значение "4056", атрибут @displayName должениметь значение
"Реабилитационный прогноз", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением), который:
I. МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент originalText,который: i. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент reference (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением); б. ДОЛЖЕН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение
"CD", атрибут
@codeSystem должен иметь значение
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут @codeSystemName должениметь значение "Оценки состояния для медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayNameдолжныбыть представлены не пустыми значениями из справочника
"1.2.643.5.1.13.13.99.2.148", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ) -->
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 116
Рисунок 50. Пример разметки секции "ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ ОЦЕНКА
СОСТОЯНИЯ".
12.
Секция "Режим и рекомендации" ("РЕКОМЕНДАЦИИ") REGIME
Обязательная секция.
Секция предназначена для указания данных из следующих разделов формы № 088/у:
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации;
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний);
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии;
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации;
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)
Секция всегда должна содержать все свои подсекции, даже если они будут использованы для указания факта отсутствия исследований.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендованное лечение
…
Прочие рекомендации
…
Рисунок 51. Пример наполнения секции "РЕКОМЕНДАЦИИ".