Программа ранней реабилитации. Программа состоит из двух компонентов: информационно-образовательной работы и медикаментозной коррекции. Информационно-образовательная работа включает активное участие личности пациента в процессе комплексной терапии туберкулеза. Этот раздел программы осуществлялся с помощью методических рекомендаций «Твой путь к исцелению» для самостоятельной работы пациентов. В данной методике показана значимость правильного питания, соблюдения больничного режима, приведен комплекс лечебно-оздоровительной гимнастики. В разделе психологической коррекции объяснена связь иммунитета и нервной системы. Для реализации психологического потенциала приведены упражнения, позволяющие снять негативную позицию больного с целью создания позиции на выздоровление. Были использованы специальные методы, позволяющие больному «сбрасывать» внутреннее напряжение и успокаиваться («Дыхание», «Горящая свеча», «Мета-позиция», «Ресурсное состояние», «Настроение», «Рисунок», «Аффирмация»). В информационно-образовательном компоненте программы в разделе «Важные советы для больного туберкулезом» уделено внимание необходимости длительной госпитализации в стационар, объяснена значимость гигиенических правил. Всем пациентам основной группы, принимавшим участие в исследовании, на первой неделе госпитализации были розданы методические рекомендации для ознакомления. Лечащий врач беседовал с больными 2 раза в неделю, выясняя возникшие вопросы по предложенной программе реабилитации. Второй компонент программы состоял из медикаментозной коррекции. Медикаментозная коррекция проводилась с помощью препаратов тенотен и ладастен.
Тенотен - ноотропный препарат с анксиолитической активностью. Производитель НПФ Материа Медика Холдинг, ООО (Россия). Регистрационный номер: ЛС-000542, 18.11.09, срок действия регистрационного удостоверения не ограничен. Механизм действия связан с модификацией функциональной активности белка S-100, осуществляющего в мозге сопряжение синаптических и метаболических процессов. Оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, повышает активность стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрогальной пластичности. Обладает стресс-протекторным, ноотропным, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротекторным, антиастеническим, антидепрессивным действием. Препарат назначался по 1 таблетке (3 мг) 3 раза в день в течение 2 месяцев.
Ладастен - антиастеническое средство из фармакологической группы общетонизирующих средств и адаптогенов. Производитель ЛЕККО, ЗАО. Регистрационный номер: ЛСР-010257/08, 19.12.08, срок действия регистрационного удостоверения не ограничен. Механизм действия ладастена связан с усилением выброса допамина из пресинаптических терминалей, блокадой его обратного захвата и усилением биосинтеза, обусловленного экспрессией гена тирозин-гидроксилазы, а также с его модулирующим влиянием на GABA-бензодиазепиновый-хлорионоформный рецепторный комплекс, устраняющий снижение бензодиазепиновой рецепции, развивающейся при стрессе. Обладает активирующим, анксиолитическим, иммуностимулирующим действием и элементами актопротекторной активности. Препарат назначался по 1 таблетке (50 мг) утром и в обед в течение 1 месяца. Группа с комплексным влиянием тенотена и ладастена принимала данные препараты последовательно. Выбор препаратов для медикаментозной коррекции в программе ранней реабилитации был осуществлен после консультации психиатра. Весь курс программы ранней реабилитации составил 4 месяца.
Оценка эффективности программы ранней реабилитации изучена открытым проспективным когортным сравнительным исследованием влияния программы на соматический и психологический уровень. Изучено влияние программы ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у социально-сохранных пациентов по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада. Определено влияние программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью методики SF-36 (J.E. Ware et al, 1988).
Характеристика туберкулезного процесса в группах исследования представлена в таблице 1.
Лечение. Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких курс лечения начинали с 1 режима химиотерапии. Коррекция режима проводилась через месяц от начала лечения (по результатам исследования мокроты на МБТ, полученной на «Bactek»). При определении лекарственной устойчивости МБТ к ПТП пациенты получали лечение по 1 режиму с коррекцией (при моно- или полирезистентности) или по 4 режиму химиотерапии (при МЛУ) (таб. 2). В качестве средств патогенетической терапии использовались витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты (витамин Е).
Таблица 1
Характеристика туберкулезного процесса
|
Признак |
Группы исследования с коррекцией |
Группа контроля n = 74 |
ч2 |
р |
|||||||
|
тенотеном n = 90 |
ладастеном n = 44 |
тенотеном и ладастеном n = 70 |
|||||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||||
|
Бактериовыделение |
|||||||||||
|
МБТ- |
48 |
53,3 |
16 |
36,4 |
34 |
48,6 |
36 |
48,6 |
5,78 |
0,16 |
|
|
МБТ+ |
42 |
46,7 |
28 |
63,6 |
36 |
51,4 |
38 |
51,4 |
|||
|
Результаты тестов на лекарственную чувствительность МБТ |
|||||||||||
|
ЛЧ |
24 |
57,4 |
13 |
46,4 |
20 |
55,5 |
22 |
57,9 |
6,332 |
0,127 |
|
|
Монорезист-ть |
2 |
4,7 |
2 |
7,1 |
1 |
2,8 |
2 |
5,3 |
|||
|
Н + др. |
2 |
4,7 |
2 |
7,1 |
3 |
8,3 |
2 |
5,3 |
|||
|
R + др. |
1 |
2,3 |
1 |
3,6 |
1 |
2,8 |
1 |
2,6 |
|||
|
Др. полирезист-ть |
1 |
2,3 |
1 |
3,6 |
1 |
2,8 |
1 |
2,6 |
|||
|
МЛУ |
12 |
28,6 |
12 |
32,2 |
10 |
27,8 |
10 |
26,3 |
|||
|
Варианты МЛУ (1) |
|||||||||||
|
HR + 1 ПТП |
4 |
33,3 |
3 |
25,0 |
3 |
30,0 |
3 |
30,0 |
4,795 |
0,309 |
|
|
HR + 2 ПТП |
5 |
41,6 |
6 |
50,0 |
4 |
40,0 |
5 |
50,0 |
|||
|
HR + 3-5 ПТП |
3 |
25,1 |
3 |
25,0 |
3 |
30,0 |
2 |
20,0 |
|||
|
Варианты МЛУ (2) |
|||||||||||
|
HR + ПТП 1ряд |
7 |
58,3 |
6 |
50,0 |
6 |
60,0 |
5 |
50,0 |
5,702 |
0,168 |
|
|
HR + ПТП 2ряд -Пред ШЛУ -ШЛУ |
1 |
8,3 |
1 |
8,3 |
1 |
10,0 |
1 |
10,0 |
|||
|
3 |
25,0 |
4 |
33,3 |
2 |
20,0 |
3 |
30,0 |
||||
|
1 |
8,3 |
1 |
8,3 |
1 |
10,0 |
1 |
10,0 |
||||
|
Объем поражения легких |
|||||||||||
|
1-2 сегмента |
64 |
71,1 |
34 |
77,2 |
52 |
74,2 |
60 |
81,1 |
2,981 |
0,536 |
|
|
До доли |
26 |
28,9 |
10 |
22,8 |
18 |
25,8 |
14 |
18,9 |
|||
|
Наличие полости распада в легких |
|||||||||||
|
Полость «-» |
42 |
46,7 |
16 |
36,4 |
34 |
48,6 |
30 |
40,5 |
4,48 |
0,28 |
|
|
Полость «+» |
48 |
53,3 |
28 |
63,6 |
36 |
51,4 |
44 |
59,5 |
|||
|
Размеры полости распада в легких |
|||||||||||
|
До 0,5 |
5 |
10,4 |
2 |
7,1 |
4 |
11,1 |
4 |
9,1 |
2,512 |
0,645 |
|
|
От 0,5 до 1,0 |
22 |
45,8 |
13 |
46,4 |
15 |
41,7 |
20 |
45,5 |
|||
|
От 1,0 до 2,0 |
17 |
35,5 |
10 |
35,8 |
14 |
38,9 |
15 |
34,1 |
|||
|
От 2,0 до 3,0 |
4 |
8,3 |
3 |
10,7 |
3 |
8,3 |
5 |
11,3 |
|||
|
Количество полостей распада в легких |
|||||||||||
|
Одна |
39 |
81,3 |
22 |
78,6 |
30 |
83,3 |
37 |
84,1 |
4,868 |
0,242 |
|
|
Две |
9 |
18,7 |
6 |
21,4 |
6 |
16,7 |
7 |
15,9 |
Таблица 2
Режимы ХТ в группах наблюдения
|
Режимы ХТ |
Группы исследования с коррекцией |
Группа контроля n = 74 |
ч2 |
р |
|||||||
|
тенотеном n = 90 |
ладастеном n = 44 |
тенотеном и ладастеном n = 70 |
|||||||||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
||||
|
1 режим |
72 |
80,0 |
26 |
69,1 |
54 |
77,1 |
58 |
78,4 |
4,594 |
0,332 |
|
|
1 с коррекцией |
6 |
6,6 |
6 |
13,6 |
6 |
8,6 |
6 |
8,1 |
|||
|
4 режим |
12 |
13,4 |
12 |
17,3 |
10 |
14,3 |
10 |
13,5 |
Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Биостат, Statistica 6.0 (русифицированная версия). В связи с наличием распределения отличного от нормального были применены методы описательной статистики с вычислением медианы (Ме) и интерквартильных интервалов 25-75%. Выборки сравнивались с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и 2. Для выявления статистических связей между соматической и психологической дезадаптацией пациентов был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным при р < 0,05 (С. Гланц, 1999; О.Ю. Реброва, 2006; А.А. Халафян, 2008).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 278 впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких определена дезадаптация на соматическом и психологическом уровнях. Группу контроля составили 45 здоровых лиц.
Показателями соматической дезадаптации являлись нарушения общей и иммунологической реактивности. При изучении адаптационных реакций в 50% случаев выявлена умеренно (НРТ, НРА) и резко сниженная (РС, РП) адаптация. В 64% случаев определены патологические типы реактивности, из них у 50% - крайне патологические: гипореактивный, парадоксальный, ареактивный. Изменения иммунологической реактивности относительно здоровых лиц у впервые выявленных больных туберкулезом относились к клеточному звену, о чем свидетельствовало снижение уровня CD3+ Т-лимфоцитов (U = 1291, р = 0,001). Уровень фагоцитарной активности нейтрофилов у больных туберкулезом был значительно ниже (U = 1466, р = 0,009). Нормальный тип функционирования иммунной системы у впервые выявленных больных не диагностирован (ч2 = 160,0, р = 0,000), а наиболее часто встречались варианты с супрессией (ч2 = 53,87, р = 0,000) или активацией (ч2 = 20,74, р = 0,000) клеточного звена, либо с активацией гуморального и супрессией клеточного компонентов иммунитета (ч2 = 7,44, р = 0,006).
Показатели психологической дезадаптации свидетельствовали о том, что впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких влияет для ЦНС. Наиболее характерными для пациентов были проявления тревоги (U = 994, р = 0,00) и депрессии (U = 1038, р = 0,00). Высоких показателей достиг уровень астении (U = 282, р = 0,00). Психологическая дезадаптация была определена у 83% впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
При проведении кластерного анализа (метод k-means) выявлены 2 класса пациентов: с малой и выраженной степенью дезадаптации (рис. 1).
Рисунок 1. - Результат оценки дезадаптации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких методом кластерного анализа.
В первый класс вошли пациенты среднего возраста, преимущественно мужчины, со средним или высшим образованием, работавшие на государственном или частном предприятии. Пациенты имели семью и проживали с супругом без детей или с совершеннолетними детьми в благоустроенной квартире или частном доме. Имели средний уровень материального достатка и благополучное микросоциальное окружение. Изменение социального статуса по причине туберкулеза пациенты не отмечали. Инфильтративный туберкулез легких диагностировался без бактериовыделения с распадом легочной ткани или без. Второй класс составили молодые пациенты, преимущественно женщины, со средним или высшим образованием, работавшие на государственном или частном предприятии. Больные не имели семьи или состояли в гражданском браке. Чаще всего проживали одни или с родителями в благоустроенной квартире или частном доме, имели несовершеннолетних детей. Для второго класса характерен средний уровень материального достатка и неблагополучное микросоциальное окружение. Социальный статус пациентов по причине туберкулеза не изменился. Инфильтративный туберкулез легких сопровождался бактериовыделением с распадом легочной ткани или без.