14.01.16. - Фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Тема:
Ранняя реабилитация впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких
Брюханова Н.С.
Москва - 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна
Официальные оппоненты:
Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, заведующая учебного центра и отделения телемедицины.
Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России», заведующий кафедрой фтизиатрии.
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В РФ эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться напряженной (М.В. Шилова, 2010; Г.Г. Онищенко, 2012). В Сибирском Федеральном округе эпидемиологические показатели в 1,5 раза выше, чем по России в целом (Г.С. Мурашкина с соавт., 2008; Н.Ю. Трифонова, 2010). Но отмечена тенденция к улучшению эпидемической обстановки, что характеризует мероприятия по выявлению и лечению туберкулеза как эффективные (М.И. Перельман, 2009). Первичная заболеваемость на территории Сибири в 2008 г. составляла 128,8, в 2009 г. - 129,0, в 2010 г. - 121,5, а в 2011 г. - 119,4 на 100 тыс. населения. Инфильтративный туберкулез легких продолжает занимать лидирующие позиции в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза (Е.А. Григорьева, 2008; М.И. Перельман, 2009; Т.П. Филиппова с соавт., 2009).
В современных условиях социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом меняется в сторону увеличения числа социально-сохранных пациентов (Е.И. Скачкова, 2009). Установление диагноза туберкулеза у социально-сохранных больных всегда психологическая травма (В.М. Мельник, 2004). Нарушение адаптации происходит в результате дисгармоничного отношения больного к своему заболеванию, деструктивных защитных психологических реакций больного на факт возникновения туберкулеза легких (В.Д. Ломаченков, 1997; Т.В. Пьянзова, 2009; Л.Г. Розенфельд, 2010; И.А. Сиренко, 2010; Н.Н. Сиресина, 2011; Г.В. Баранова, 2012).
Эффективность лечения больных зависит не только от химиотерапии, но и от реабилитационных мероприятий. Четких границ между лечением и реабилитацией не существует, они постоянно пересекаются и дополняют друг друга (G. Shepherd, 1991; L. Bachrach, 1992). Комплекс реабилитационных мероприятий во фтизиатрии включает в себя медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию (Н.Ю. Трифонова, 2009; А.А. Калуженина, 2010; В.А. Горбунова, 2011) и оказывает значительное влияние на качество жизни больных туберкулезом (Т.В. Пьянзова с соавт., 2011; Л.Ф. Молчанова, 2011).
Включение в комплекс лечения программ работы с эмоциональным статусом пациента приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии (Р.Ш. Валиев, 1999; Т.В. Пьянзова, 2009; В.А. Сергеев, 2009; В.В. Стрельцов, 2009; О.В. Колесникова, 2011). Реабилитация впервые выявленных больных туберкулезом направлена на стабилизацию соматического и психологического состояния (В.Ю. Мишин, 2008; В.А. Горбунова, 2011; Д.С. Суханов с соавт., 2009; А.И. Садовский, 2009). Однако работы, посвященные изучению раннего этапа реабилитации у этой категории больных туберкулезом, единичны (Л.А. Горбач, 2003).
Так же недостаточно изучены факторы, способствующие дезадаптации впервые выявленных больных. Актуальным представляется разработка программы ранней реабилитации социально-сохранной категории впервые выявленных больных туберкулезом.
Цель исследования: повышение эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью разработки и внедрения программы ранней реабилитации.
Задачи исследования:
1. Выявить проявления дезадаптации и факторы, ей способствующие, у впервые выявленных социально-сохранных больных с инфильтративным туберкулезом легких.
2. Разработать программу ранней реабилитации для впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких и оценить её влияние на соматический и психологический статус пациентов.
3. Изучить влияние ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.
4. Исследовать влияние программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Научная новизна. Впервые установлено, что у всех вновь выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких наблюдается дезадаптация, которая на соматическом уровне проявляется нарушением общей и иммунологической реактивности, на психологическом - состоянием тревоги, депрессии и астении. Доказана корреляционная связь между соматической и психологической дезадаптацией. Определены факторы, способствующие дезадаптации: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, наличие детей, материальное положение, условия проживания, возраст, микросоциальное окружение, бактериовыделение. Рассчитана значимость и вклад каждого фактора в ее развитие.
Впервые разработана программа ранней реабилитации для впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких, которая на соматическом уровне приводит к увеличению числа больных с удовлетворительной адаптацией, адекватным типом реактивности, к активации клеточного звена иммунитета, адекватного для туберкулезной инфекции, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, на психологическом - купирует проявления тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, враждебности, сензитивности, астении.
Впервые установлено влияние ранней реабилитации на повышение эффективности лечения по прекращению бактериовыделения (на 11%, ч2 = 5,321, р = 0,021), закрытию полостей распада (на 28,5%, ч2 = 20,12, р = 0,000 и) и снижению частоты побочных реакций (реже развиваются нейротоксических реакций - ч2 = 7,905, р = 0,005, уменьшаются проявления лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта и кардиотоксические явления).
Определено положительное влияние ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Практическая значимость. Разработана программа ранней реабилитации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, позволяющая повысить эффективность лечения. Определена экономическая значимость программы, которая позволяет сократить сроки стационарного лечения (выписка до 6 мес. на 25% чаще - ч2 = 19,95, р = 0,000)
Положения, выносимые на защиту:
1. У впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких определяются проявления дезадаптации, как на соматическом, так и на психологическом уровнях. Формированию дезадаптации способствуют: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, возраст, наличие детей, материальное положение, условия проживания, микросоциальное окружение и бактериовыделение.
2. Программа ранней реабилитации у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, сопровождая основной курс лечения, восстанавливает общую и иммунологическую реактивность, психологический статус.
3. Ранняя реабилитация улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов и повышает эффективность лечения впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику казенного учреждения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер №4 (КУЗОО «КПТД №4») в виде методических рекомендаций (утверждено МЗ Омской области 19.01.2011 г.). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (акт внедрения от 12. 09. 11).
Личный вклад автора. Автор осуществила сбор первичной документации, лично провела анализ эпидемической ситуации в г. Омске с 2003 по 2011 гг., исследовала факторы, способствующие дезадаптации, провела раннюю реабилитацию впервые выявленным больным, сформировала электронные базы данных, провела статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику, учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу.
Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Активность и ответственность личности в контексте жизнедеятельности» (г. Омск, 9-10 октября 2008 г.); IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1-3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с Международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 30 июня - 1 июля 2011 г.); Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 16-18 ноября 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Диссертация изложена на 208 страницах, иллюстрирована 105 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 326 источников, в том числе 92 публикации зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Для выявления доли социально-сохранных пациентов среди впервые выявленных больных было проведено одномоментное поперечное исследование (2009 г.) среди 292 пациентов, проходивших курс лечения в четырех терапевтических отделениях КУЗОО КПТД №4 г. Омска, из них у 268 был диагностирован инфильтративный туберкулез легких (91,8%), у 17 - диссеминированный (5,8%), у 1 - милиарный (0,3%), у 6 - фиброзно-кавернозый туберкулез легких (2,1%). К социально-сохранной категории пациентов были отнесены 188 пациентов (64,4%) с инфильтративным туберкулезом легких. По данным государственной статистической отчетности среди впервые выявленных больных наиболее часто отмечается поражение туберкулезом органов дыхания, а среди последнего - инфильтративная форма. В соответствии с полученными данными, объектом для исследования решено было взять впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких, при расчете выборки по рекомендациям, изложенным в пособии Н.А. Плохинского (1982г.), не менее 232 человек. К группе социально-сохранных больных были отнесены пациенты, имевшие место работы, постоянный доход в семье, место жительства, прописку. К группе социально-дезадаптированных были отнесены лица БОМЖ, не работающие, освободившиеся из мест заключения или находящиеся под следствием, злоупотребляющие алкоголем в форме запоев и принимающие наркотические средства.
В последующем в исследование за период с 2009 по 2011 год было включено 278 социально-сохранных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. У всех включенных в исследование пациентов определены признаки дезадаптации на соматическом и психологическом уровнях, изучены факторы, способствующие дезадаптации. Для выявления дезадаптации на соматическом уровне оценивались общая и иммунологическая реактивность больных, на психологическом уровне - психологический статус. Для оценки общей реактивности организма были изучены адаптационные реакций по методу Л.Х. Гаркави (1977, 1990), типы реактивности по методу Браженко Н.А. (1987). Иммунологические исследования проведены в иммунологической лаборатории Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА на проточном цитометре Beckman Counlter «Сytommics FC-500». Иммунологическое обследование включало определение количественного уровня и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20), индекса регуляции иммунитета (ИРИ), фагоцитарной активности лейкоцитов с латексом (ФГА), уровня циркулирующих иммунных комплексов по Дижону. Определение количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20) проводилось методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва) согласно прилагаемым рекомендациям. Подсчет ИРИ, ФГА с латексом, уровня циркулирующих иммунных комплексов по Дижону производили методом, модифицированным В.П. Стручковым, Н.А. Константиновым, В.В. Лаврентьевым, А.Г. Чучалиным (1985). Оценка психологического статуса проводилась с помощью методики SCL-90-r, предназначенной для изучения симптоматических расстройств (Н. В. Тарабрина, 2001). Оценка уровня астении проводилась методом самоанкетирования с использованием шкалы астенического состояния (Е.И. Рогов, 1999). Факторы, способствующие дезадаптации, изучены с использованием методики ТОБОЛ, разработанной в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева. Для анализа вариантов дезадаптации был проведен кластерный анализ в модуле пакета программ Statistica 6.0. Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован ранговый дисперсионный метод. По результатам дисперсионного анализа формулировался вывод о значимости влияния факторов на дезадаптацию больных инфильтративным туберкулезом легких.
Для оценки эффективности программы ранней реабилитации 278 пациентов были распределены на 4 группы: 74 пациента составили группу контроля, 90 пациентов - основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция тенотеном), 44 пациента - основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция ладастеном), 70 пациентов - основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция тенотеном и ладастеном).