Материал: Пособие по ЭКГ

тивоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степени, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной недостаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Гиса сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессировать.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего обусловлена коронарным атеросклерозом, инфарктом миокарда, миокардитами, дефек-

тами межжелудочковой перегородки и указывает на органическую патологию со стороны сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях: 1) в стволе левой ножки; 2) при одновременном поражении передней и задней ветвей левой ножки.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в левый желудочек проводится аномальным путем, через .анастомозы между правой и левой ножками пучка Гиса. Правый желудочек возбуждается нормально, деполяризация левого желудочка запаздывает, поэтому комплекс QRS уширен и деформирован. Независимо от уровня поражения левой ножки пучка Гиса наблюдается примерно одна и та же ЭКГ-картина.

ЭКГ критерий полной блокады левой ножки пучка Гиса

Комплекс QRS уширен, расщеплен, напоминает букву М, ширина QRS превышает 0,12'', во II и III стандартных отведениях QRS имеет форму rS, R1<SIII, обычно α= –30° и меньше. Время внутреннего отклонения превышает 0,06''. В I стандартном отведении отсутствует зубец q, его наличие даже небольшой величины указывает на очаговые, чаще инфарктные изменения. Полная блокада левой ножки, внезапно возникшая, нередко бывает эквивалентом инфаркта миокарда перегородочной области. При этом наблюдается дискордантность основного зубца QRS и его конечной части.

Однополюсные отведения

В однополюсных усиленных отведениях avL повторяет I стандартное отведение, avF повторяет III отведение. Наблюдается горизонтальное положение сердца.

Грудные отведения

Вправых грудных отведениях часто регистрируется QS, ST выше изолинии с переходом в положительный Т. Такое изменение ЭКГ ошибочно принимается за инфаркт миокарда перегородочной области. Поэтому полная блокада левой ножки пучка Гиса относится к инфарктоподобным ЭКГ.

ВV3 появляется зубец r, амплитуда которого увеличивается в V4, V5, V6 напоминает QRSI avL отведении. Электрическая систола сердца (QT) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса больше нормы

(рис. 19).

Хотя полная блокада левой ножки пучка Гиса часто сочетается с гипертрофией левого желудочка, четких критериев его гипертрофии на ЭКГ нет. Косвенным признаком может быть синдром Pv5>Pv4. Диагностика гипертрофии правого желудочка на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса невозможна, диагностика инфаркта миокарда крайне затруднена. Нередко полная блокада левой ножки пучка Гиса полностью маскирует крупноочаговый инфаркт миокарда. В ряде случаев диагностике инфаркта помогают: наличие зубца q в I, avL, V5, V6 отведениях, синдром выпадения (RV3<RV2), ложноположительная динамика ЭКГ (после приступа загрудинных болей исчезает депрессия

ST, Т из (–), может стать (+) или Т становится симметричным, остроконечным.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс идет замедленно, поэтому ширина комплекса QRS больше, чем в норме, но меньше, чем при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, и составляет 0,09–0,11'', зубец R зазубрен или расщеплен на восходящем колене, q I, avL, V5, V6 отсутствует, ST I, avL, V5, V6 может быть на изолинии и ниже изолинии.

Схема 4

Алгоритм поиска блокады левой ножки п.Гиса

↓да Дискордантность основного зубца комплекса QRS и конечной части.

↓да

нет

QRS>0,12 → неполная блокада левой ножки п.Гиса

↓ да (полная блокада левой ножки п.Гиса)

Клиническая оценка синдрома

Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего указывает на наличие ИБС. Прогноз при ней примерно такой же, как у больных стабильной стенокардией напряжения. Реже она встречается при миокардитах, кардиосклерозах, кардиомиопатиях. Блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется электрокардиографически, при аускультации можно выслушать расщепление I тона на верхушке. Она способствует развитию и про-