Материал: ответики на экз

•Жалобы на падение «жизненного тонуса» или ощущением тягостного душевного дискомфорта

•Апатия и дисфория

•Преобладают депрессии с вялостью, апатией, жалобами на безразличие, сопровождающиеся снижением энергии и инициативы

•Жалобы на усталость, их неправомерно обвиняют в излишней лени, часто создается впечатление апатоабулического дефекта

•Идеаторное торможение и когнитивные нарушения (рассеянность внимания, «забывчивость», трудностей сосредоточения)

•Раздражительность, взрывчатость и даже агрессивная настроенность

•Недовольство собой , проекция чувства вины вовне

•Выраженность соматовегетативных компонентов в картине депрессии (вегетативнососудистые и сердечно-сосудистые расстройства в виде выраженных колебаний и подъемов артериального давления

•Утрированная рефлексия, «депрессивная умственная жвачка»

•Деперсонализация/дереализация

•Дисморфофобия с недовольством своей внешностью, строением тела и/или фиксацией на функционировании своего организма

•Идеаторные построения, касающиеся ценностно-смысловой сферы с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования

•Депрессивное мировоззрение, сверхценное увлечение мистицизмом, нигилистической философией, экзистенциализмом, уходом из реальности в религию, (т.н. «рационалистические», «экзистенциальные», «метафизические депрессии»)

•Повышенная застенчивость и скованность в присутствии посторонних и при любых необходимых социальных контактах

Поздний возраст

•Размытость и незавершенность психопатологической картины депрессии

•«Витальная» тоска заменена апатией

•Диффузным ощущением подавленности

•Иногда даже отрицанием наличия сниженного настроения

•Астения, анергия

•Редко идеи самообвинения и депрессивная переоценка прошлого

•Вектор виновности направлен в сторону окружающего мира

•В манере держаться демонстративность, назойливость

•Тревога, соматизированными, ипохондрия

•Большое количество соматических жалоб

•Нет аппетита, похудание, слабость, нарушения сна и т.п.

•Разнообразные патологические ощущения - от элементарные сенсаций и алгий, диффузных или кризовых вегетативных расстройств до более сложных сенестопатических нарушений

•Депрессия приобретает оттенок физического страдания, либо ее клинические проявления «скрываются» за массивными соматоформными расстройствами (ларвированные, соматизированные, маскированные депрессии)

•Бред

•Когнитивные расстройства (депрессивная псевдодеменция)

241

14. Аффективные расстройства: биполярное аффективное расстройство. Клиника. Диагностика.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) - хроническое рецидивирующее заболевание

БАР(МДП) характеризуется маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий

Заболевание чаще манифестирует в молодом возрасте или в позднем пубертате (до 20 лет)

Распространенность БАР

•Составляет от 0,5 до 2% (в среднем около 1%), риск развития в течение жизни достигает 5%, с учетом субсиндромальных форм — до 12%

•Существенных географических или этнических различий в показателях заболеваемости нет

•Чаще встречается у женщин в соотношении примерно 3:2 (при рекуррентной депрессии —

2:1)

•Риск завершенного суицида составляет 20% на протяжении жизни, что в 20—30 раз выше, чем в популяции, и выше, чем при рекуррентной депрессии

Этиология и патогенез БАР

•Этиология и патогенез БАР до конца не ясны

•Генетическая теория

•У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР

•Результаты генетических, биологических исследований медиаторных и нейроэндокринных структур, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию

•Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами

Принцип диагностики

•Диагноз БАР устанавливается на основании клинической картины

•Нет лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР.

242

Биполярное аффективное расстройство – заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аффективных нарушений в виде депрессивных и маниакальных состояний с полной их обратимостью и восстановлением психических функций в интермиссию.

Клинические ориентиры для возможной диагностики БАР

1.Присутствие симптомов аффективного эпизода (депрессивного, маниакального или смешанного синдрома) в текущем статусе пациента

2.Развитие симптомов не связано с прямым физиологическим влиянием ПАВ или лекарственных препаратов, а также интоксикационными воздействиями или органическими заболеваниями ЦНС

3.Аффективные фазы развиваются аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению

4.Интермиссия формируется вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду

Установка диагноза БАР по критериям МКБ10 ставится при наличии в течении заболевания хотя бы одного маниакального или смешанного эпизода

Депрессивный синдром

•Может иметь различную степень тяжести

•Вплоть до депрессии с психотическими симптомами: o - Бред

o - Слуховые галлюцинации (обвиняющих или оскорбляющих голосов) o - Обонятельные (запах загнивающей грязи или плоти)

o - Выраженная психомоторная заторможенность до ступора

o - Психотические симптомы могут быть конгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью определяются чувством греха, вины, идеями малоценности, обнищания, ущерба, надвигающейся беды и др.)

243

o- Или неконгруентными настроению (бред и галлюцинации целиком или большей частью отличаются аффективно нейтральной тематикой, например, идеями отношения или преследования без чувства вины или либо нейтральной галлюцинаторной симптоматикой)

Маниакальный синдром

•Различная степень тяжести: От гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами

•При гипомании выраженной социальной дезадаптации не наступает.

•Критика к состоянию в острый период и по его завершении отсутствует

•При мании умеренной тяжести или тяжелой выраженная социальная дезадаптация

•Психотические симптомы конгруентные аффекту - маниакальный бред величия, особого происхождения или «голоса», сообщающие больному о его «сверхчеловеческих способностях» и др.

•Неконгруентные — аффективно нейтральные галлюцинации, бред отношения без элементов, бред значения или преследования, «голоса», беседующие с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения и др.

Наиболее часто встречающиеся варианты клинической картины маниакального синдрома

•Классическая (веселая) мания с классической маниакальной триадой

•Гневливая мания

Маниакальный эпизод (синдром) легкой степени выраженности

Гипомания

•А. Повышенное или раздражительное настроение анормальное для данного индивидуума, сохраняется не менее 4 дней подряд

•Б. Минимум три симптома из: повышенная активность или физическое беспокойство; повышенная говорливость затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость сниженная потребность во сне повышение сексуальной энергии небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения повышенная общительность или фамильярность.

•В. Эпизод не может быть приписан употреблению ПАВ или любому органическому психическому расстройству

Смешанный аффективный эпизод

•Одномоментное существование гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием

•Расстройства у больного могут быть достаточно выраженными, что приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации

Симптоматика включает:

•Нарушения аппетита

Смешанные состояния — это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакально экзальтированного

244

больного, это — меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре.

Смешанные состояния сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью. При них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР

Континуальное течение – отсутствие интермисcий, непрерывная смена фаз

Переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном утяжелении болезни Аффективная И фаза нтермиссия

Варианты клинического течения БАР

•Альтернирующее течение

•Континуальное течение

•Быстроциклическое течение — не менее 4 аффективных фаз в течение одного года

•Ультрабыстрые циклы — развитие 4 или более аффективных фаз в течение одного месяца

•Ультра-ультрабыстрые циклы возникающие в течение одного дня

•Быстрые циклы чаще наблюдаются у женщин

•Их возникновение связано с ранним началом болезни, злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и приемом антидепрессантов

Для БАР характерно

• Коморбидность с иными психическими расстройствами:

•Зависимость от других ПАВ

•Коморбидность с соматическими расстройствами:

•Сердечно-сосудистые заболевания

•Метаболические нарушения

•Болевые синдромы

•Мигрень и др.

245