Материал: ответики на экз

отсутствие инициативы и бедность невербального общения (определяемая по мимическому выражению лица, контактности во взгляде, модуляции голоса или позы);

oотчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

•Б. Отсутствие в какое бы то ни было время аномальных субъективных переживаний, на которые указывалось в общих, а также галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай никогда не должен отвечать критериям любого другого типа шизофрении или любого другого психотического расстройства.

•В. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство как они представлены в секции F 00-F09.

12.Клинические формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефренная, недифференцированная, постшизофреническая депрессия, остаточная, простой тип шизофрении. Клиника. Диагностика.

МКБ-10:

Параноидная форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивый, часто параноидный бред, обычно сопровождающийся галлюцинациями, особенно слуховыми, и расстройства восприятия. Расстройства эмоций, воли, речи и кататонические симптомы отсутчтвуют или относительно слабо выражены.

Гебефреническая шизофрения. Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания "негативных" симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.

Кататоническая шизофрения. В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями. Кататонический ступор Шизофреническая:

каталепсия

кататония

восковая гибкость

Недифференцированная шизофрения. Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какойлибо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного

236

преобладания специфического комплекса диагностических характеристик. Антипичная шизофрения

Постшизофреническая депрессия. Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении

(F20.0-F20.3).

Остаточная шизофрения. Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) "негативными" симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных

действий. Хроническая недифференцированная шизофрения. Резидуальное шизофреническое состояние

Простой тип шизофрении. Расстройство, при котором наблюдается незаметное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Характерные негативные черты остаточной шизофрении (например, уплощение аффекта и потеря воли) развиваются без каких-либо явных предшествующих психотических симптомов.

Для диагностики шизофрении требуется наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2 менее отчетливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1–4, или 2 симптомов, относящихся к признакам 5–9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца (критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к перечисленным ниже специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу).

1.Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

2.Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

3.Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение пациента или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

4.Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

5.Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;

237

6.Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;

7.Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

8."Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

9.Значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Не существует каких-либо физикальных методов обследования, необходимых для диагностики шизофрении. Всем пациентам рекомендуется проведение стандартного физикального и неврологического осмотра с целью исключения органических причин психотических симптомов.

Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики шизофрении.

Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики шизофрении.

Для уточнения особенностей клинического состояния пациента рекомендовано

•определение наличия и выраженности аффективной симптоматики

•определение наличия и выраженности дезорганизации мышления и речи

•определение наличия и выраженности аутоагрессивных и/или суицидальных мыслей и тенденций

•определение наличия и выраженности агрессивного поведения

•осуществление патопсихологического обследования – при первичной диагностике (с целью уточнения диагноза) и в дальнейшем, при определении динамики заболевания (при необходимости)

•осуществление нейропсихологического обследования (в том числе уточнение нарушений памяти, внимания, скорости обработки информации, проблемнорешающего поведения) с целью определения когнитивных нарушений (при необходимости)

Дифференциальную диагностику рекомендуется проводить с

•- органическими расстройствами и эпилепсией с психотической симптоматикой;

•- расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ;

•- шизотипическим расстройством;

•- хроническими бредовыми расстройствами;

•- острыми транзиторными психотическими расстройствами;

•- шизоаффективным расстройством;

•- рекуррентным депрессивным расстройством с психотическими симптомами;

•- биполярным аффективным расстройством с психотическими симптомами;

•- расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых

238

13. Аффективные расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство. Клиника. Диагностика.

Аффективные расстройства (расстройства настроения) — общее название группы психических расстройств, связанных с нарушениями аффекта, настроения

Рекуррентное депрессивное расстройство - повторные эпизоды депрессий - нет анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям мании

Депрессивный эпизод - основная структурная единица рекуррентного депрессивного расстройства.

Депрессивный эпизод должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода

••Хотя бы 2 эпизода должны длиться не менее 2-х недель

••Эпизоды должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без значительных нарушений настроения 2 недели и больше

Диагностические критерии депрессивного эпизода

1)Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации

2)Основные симптомы

•− сниженное настроение (гипотимия)

•− отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония)

•− снижение энергии и повышенная утомляемость (анергия)

3)Дополнительные симптомы

•− сниженная способность к сосредоточению и вниманию

•− снижение самооценки и чувство неуверенности в себе

•− идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях)

•− мрачное и пессимистическое видение будущего

•− идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства

•− нарушенный сон

•− нарушенный аппетит

4)В анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода

5)Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству

ВМКБ-10 выделяется соматический синдром депрессии:

239

1.Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного

2.Отсутствие обычной реакции на события или деятельность

3.Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени

4.Депрессия тяжелее по утрам

5.Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами)

6.Заметное снижение аппетита

7.Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце)

8.Заметное снижение либидо

Исход депрессивного эпизода

•Завершение полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования

•У 20-30% больных в ремиссии резидуальная депрессивная симптоматика (чаще астеническая и соматовегетативная), без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы)

•У 1/3 больных - рецидивы - заболевание приобретает фазовое течение

•Рецидивирующее или хроническое течение у 20% больных

•Затяжное течение

•Частые рецидивы депрессивных приступов с неполными ремиссиями

•Снижение социальной и трудовой адаптации до полной инвалидности

•Суицид

•За счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания) депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет

Суицид

•Из совершаемых ежегодно 10-20 млн. попыток самоубийства (в их числе 1 млн. завершается фатально) значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией

•В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.)

•Суицидальные попытки предпринимают 30-70% больных, страдающих депрессиями (каждый седьмой больной совершает такую попытку)

•Частота завершенных суицидов составляет 15%

Возрастные особенности депрессивного расстройства

Юношеский возраст

•Атипичные депрессии

•Повышенный риск суицидального поведения

•«Пубертатная лабильность настроения»

•Редко встречаются классические меланхолические депрессии

•Рудиментарность (стертость) собственно тимического компонента

•Отсутствие витальной окраски депрессивных переживаний

240