•Типично повышенное настроение
•Но рассказ о своих подвигах больные ведут спокойно, «тоном хроникера»
•Это состояние внезапно возникает и столь же внезапно заканчивается
•После исчезновения конфабуляторных расстройств больные относятся к ним с полной критикой
Травматические психозы
Остановимся подробнее на травматических психозах. Они развиваются в результате черепномозговой травмы (ЧМТ). Варианты ЧМТ:
коммоция – сотрясение головного мозга (сопровождается повышением внутричерепного давления),
контузия – поражение коры головного мозга от удара или противоудара, приводящее к локальной корковой симптоматики выпадения.
Периоды травмтаической болезни
Острейший (период выключения сознания). Присутствует всегда, но может составлять доли секунды. Основная тактика ведения таких пациентов – полный покой (!!!).
Острый период. Длится от нескольких дней до нескольких недель. Характеризуется синдромом церебральной адинамии: максимальная астения, сильные головные боли, вестибулярные нарушения (нистагм, окулостатический феномен – падение при движении глаз), белковой клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости, резкое повышение внутричерепного давления. Из психиатрических симптомов могут быть: амнезия (ретро- и антероградная по отношению к моменту травмы), травматический делирий).
Поздний период. Длится недели–месяцы. Характеризуется посттравматической церебрастенией (см. выше).
Период отдаленных последствий. Может длиться всю оставшуюся жизнь. Заключается в возникновении симптоматики позднего периода травматической болезни в ответ на воздействие на мозг каких-либо внешних факторов (экзоцербация). В результате церебрального арахноидита (воспаления сосудистой оболочки головного мозга) могут развиваться поздние посттравматические психозы (характеристика – см. «круг Бангюфера»).
Кроме описанных симптомов, начиная со второго периода травматической болезни возможно появление локальных неврологических симптомов.
Возможна также посттравматическая энцефалопатия (синоним – психоорганический синдром), заключающийся в смене характера человека. Возможные варианты:
церебрастенический,
эксплозивный (вспыльчивость, раздражительность, потеря контроля),
эйфорический вариант, или «лобный синдром»,
апатический вариант в форме адинамии и аспонтанности (необходимо дифференцировать с шизофренией),
171
эпилептиформный (посттравматическая эпилепсия).
ДИАГНОСТИКА
Основная проблема при диагностике органических и экзогенно-органических психических расстройств — адекватность клинической оценки последствий перенесенной вредности, их соответствие критериям «расстройства» по МКБ-10: «клинически определенной группе симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию».
С диагностической целью проводят сбор следующих данных.
Объективный анамнез
Объективный анамнез, собираемый при изучении медицинской документации, со слов родственников пациента, включает:
•− данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями (прежде всего наследственно-дегенеративными);
•− данные об особенностях развития пациента;
•− информацию о преморбидных особенностях (до перенесенной экзогении);
•− данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.
Диагностическое интервью
Диагностическое интервью, помимо прочего, имеет целью выявление и предварительную оценку выраженности специфичных психических расстройств (когнитивных, аффективных, личностных, реже психотических).
Беседу с пациентом строят без оценивающих и комментирующих высказываний и реплик назидательного и морализаторского толка на общих методологических и деонтологических принципах: от частного к общему, от нейтральных тем к эмоционально значимым, от прошлого к настоящему.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Лабораторные и инструментальные методы диагностики:
•− исследование крови (показатели общего клинического анализа крови, протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, тесты на сифилис, ВИЧ);
•− общий клинический анализ мочи;
•− ЭЭГ позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии;
•− рентгенография черепа;
•− консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;
•− консультация невролога позволяет оценить расстройства функций черепных нервов, рефлексы и их изменения, произвольные движения, экстрапирамидные нарушения, мозжечковую патологию и расстройства координации движений и др.
172
•− КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.
Объективный осмотр
При физическом обследовании пациента особую диагностическую ценность имеют следы перенесенных травм (рубцы, шрамы, наличие следов прикусов), так называемые стигмы (признаки пороков развития отдельных органов), результаты неврологического обследования.
Обобщив данные клинического и дополнительных методов неврологического исследования, выносят топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга.
Экспериментально-психологическое исследование
Экспериментально-психологическое исследование проводит медицинский психолог по показаниям врача-психиатра. Оно позволяет получить информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуальных психологических свойств и психическом состоянии пациента, что необходимо для уточнения диагноза.
Следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывает основные сферы психической деятельности:
−исследование умственной работоспособности и внимания (отсчитывание, черно-белые и цветные таблицы Шульте, счкт по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.);
−исследование памяти (узнавание предметов, запоминание десяти слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др.);
−исследование ассоциативной сферы (ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др.);
−исследование мыслительной деятельности (исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий и др.);
−исследование индивидуально-психологических особенностей (различные шкалы самооценки, например по Дембо–Рубинштейн; проективные тесты, например «Тематический апперцептивный тест», тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики; личностные опросники, такие как «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.).
Особую ценность с учетом возможностей топической диагностики у пациентов с ОПР приобретают данные нейропсихологического обследования.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с:
•– эндогенными психическими расстройствами;
•– психогенными расстройствами;
•– расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ; – расстройствами, возникающими вследствие соматических заболеваний.
173
Для дифференциации в первую очередь необходимо произвести выявление и оценку экзогенноорганического фактора. Этот фактор должен быть объективно обнаруживаемым, его воздействие должно находиться во временной связи с развитием психической патологии и интенсивность фактора должна коррелировать с интенсивностью психических расстройств (особенно в остром периоде). Также необходимо провести исключение иных возможных этиологических причин, отграничив, таким образом, симптоматические психические расстройства и расстройства, вследствие употребления ПАВ.
3.Умственная отсталость (олигофрения). Этиология. Систематика. Критерии. Клиника. Диагностика.
Умственная отсталость (F70-F79)
Состояние задержанного или неполного умственного развития, которое характеризуется прежде всего снижением навыков, возникающих в процессе развития, и навыков, которые определяют общий уровень интеллекта (т.е. познавательных способностей, языка, моторики, социальной дееспособности). Умственная отсталость может возникнуть на фоне другого психического или физического нарушения либо без него.
Степень умственной отсталости обычно оценивается стандартизованными тестами, определяющими состояние пациента. Они могут быть дополнены шкалами, оценивающими социальную адаптацию в данной окружающей обстановке. Эти методики обеспечивают ориентировочное определение степени умственной отсталости. Диагноз будет также зависеть от общей оценки интеллектуального функционирования по выявленному уровню навыков.
Интеллектуальные способности и социальная адаптация со временем могут измениться, однако достаточно слабо. Это улучшение может явиться результатом тренировки и реабилитации. Диагноз должен базироваться на достигнутом на настоящий момент уровне умственной деятельности.
F70 Умственная отсталость легкой степени
Ориентировочный IQ составляет 50-69 (в зрелом возрасте умственное развитие соответствует развитию в возрасте 9-12 лет). Вероятны некоторые трудности обучения в школе. Многие взрослые будут в состоянии работать, поддерживать нормальные социальные отношения и вносить вклад в общество.
Включены:
слабоумие
умственная субнормальность умеренной степеньи
F71 Умственная отсталость умеренная
Ориентировочный IQ колеблется от 35 до 49 (в зрелом возрасте умственное развитие соответствует развитию в возрасте 6-9 лет). Вероятно заметное отставание в развитии с детства, но большинство может обучаться и достичь определенной степени независимости в самообслуживании, приобрести адекватные коммуникационные и учебные навыки. Взрослые будут нуждаться в разных видах поддержки в быту и на работе.
174
Включена: умственная субнормальность средней тяжести
F72 Умственная отсталость тяжелая
Ориентировочный IQ колеблется от 20 до 34 (в зрелом возрасте умственное развитие соответствует развитию в возрасте 3-6 лет). Вероятна необходимость постоянной поддержки.
Включена: резко выраженная умственная субнормальность
F73 Умственная отсталость глубокая
Ориентировочный IQ ниже 20 (в зрелом возрасте умственное развитие ниже развития в трехлетнем возрасте). Результатом является тяжелое ограничение самообслуживания, коммуникабельности и подвижности, а также повышенная сексуальность.
Включена: глубокая умственная субнормальность
F78 Другие формы умственной отсталости
F79 Умственная отсталость неуточненная
Синонимами умственной отсталости являются такие понятия как «общее психическое недоразвитие», «психическое недоразвитие», «олигофрения».
Внастоящее время при постановке официального диагноза и при принятии решения о типе (форме) обучения ребенка, о предоставлении ему инвалидности и решении многих других вопросов рекомендовано использование этой классификации. Следует заметить, что придерживаться только данной классификации, особенно при проведении научных исследований, не всегда оправданно. Так, в МКБ-10, адаптированной к использованию в Российской Федерации, специально подчеркивалось, что МКБ-10 предназначена, прежде всего, для статистических целей и не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для науки и практики. Это замечание в полной мере относится и к типологии олигофрений.
Вотечественной литературе чаще всего выделялось три степени общего психического недоразвития: идиотия (глубокая умственная отсталость), имбецильность (резко выраженная и среднетяжелая умственная отсталость) и дебильность (легкая умственная отсталость). Данная классификация удобна при практическом использовании и наиболее распространена.
Важным с клинической точки зрения вариантом типологии является клинико-физиологическая классификация психического недоразвития, предложенная С.С. Мнухиным и дополненная в дальнейшем Д.Н. Исаевым. Согласно этой классификации, умственная отсталость подразделяется на четыре формы: астеническую, атоническую, стеническую и дисфорическую (будут рассмотрены в разделе диагностики).
Наиболее частой экзогенной причиной постнатальной умственной отсталости являются нейроинфекции, главным образом энцефалиты и менингоэнцефалиты, а та же параинфекционные инцефалиты. Реже причиной умственной отсталости являются постнатальные интоксикации и черепно-мозговые травмы. Экзогенные формы составляют не менее половины всех дефектов развития познавательной сферы, возникших после рождения ребенка.
Современные исследования в области этиологии умственной отсталости свидетельствуют о том, что ведущая роль в происхождении умственной отсталости принадлежит генетическим факторам.
175