Материал: ответики на экз

который и при отсутствии интеллектуального может свидетельствовать о невменяемости. Не случайно в законе между этими признаками стоит союз «либо».

Вопрос о вменяемости рассматривается и решается всегда ретроспективно - в отношении уже совершенного конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает возможности признания вменяемым в отношении другого. Поэтому в случае повторного привлечения лица к уголовной ответственности необходимо проведение судебно-психиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния.

СПЭ назначается органами следствия, судом. Проведение СПЭ поручается конкретному экспертному учреждению.

Принудительное лечение может осуществляться:

- в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением,

- в отделениях с усиленным наблюдением,

- в психиатрических больницах общего типа

- амбулаторно.

Экспертиза трудоспособности.

МСЭК решает вопросы полной или частичной стойкой утраты трудоспособности у психических больных.

1 гр. инвалидности – назначается лицам, нуждающимся в уходе, которые не в состоянии себя обслуживать. Как правило, это больные с болезнью Альцгеймера, Пика, глубокой деменцией вследствие ЧМТ, и др. органических поражений ЦНС, глубоким шизофреническим дефектом.

2 гр. инвалидности - назначается больным с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, стойкими бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, затяжными депрессивными состояниями.

3 гр. инвалидности – назначается при неглубоких психических расстройствах, препятствующих работе больного по специальности.

Военно-врачебная экспертиза – решает вопрос о годности лица к военной службе по психическому состоянию. Этот вид экспертизы проводится стационарно. Лица с выраженными психическими расстройствами, резистентными к терапии признаются негодными к военной службе. В случаях, когда психические расстройства проявляются редкими психотическими приступами или когда психические нарушения выражены в умеренной форме или компенсированы, могут быть приняты решения «годен к военной службе с незначительными ограничениями», «ограниченно годен».

Еще одним видом заключения ВВЭ является отсрочка от призыва. Такое решение выносят если человек страдает тяжелой астенией (психической слабостью, утомляемостью, нарушениями сна, и.т.д.). При длительных и тяжелых невротических состояниях, лица, страдающие ими могут признаваться ограниченно годными.

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

46

9.Сознание. Психиатрическая трактовка сознания. Синдромы помраченного сознания. Критерии. Классификации.

Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей среде.

Сознание есть высшая интегративная функция головного мозга человека, которая осуществляет процесс познавательного отображения мира и самого себя, а также целенаправленного, действенного регулирования взаимоотношений человека с социальной и природной средой.

Таким образом, сознание включает в себя осознание окружающего и самосознание, как выделение своего «Я».

Структура сознания:

•Сознание и самосознание

•Индивидуальное, групповое, общественное.

Сбалансирована система всех психических функций (познания, регуляции, интеграции), в состав входят ощущения, восприятие, память, мышление, речь, воображение, эмоции, внимание, воля, психомоторика.

Для сознания наиболее существенным является способность к активной целенаправленной, планомерной деятельности с предвидением цели и знанием путей и средств для еѐ достижения. Для этого необходимо:

•Связность и последовательность психических процессов, знание и опыт, что обеспечивается памятью и целостностью ассоциативных путей.

•Отчѐтливое разграничение «Я» от «не Я» и противопоставление, отличие себя от объектов, на которые направлена деятельность.

•Объекты окружающей среды должны точно и ярко восприниматься и правильно пониматься.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ РАССТРОЕННОГО СОЗНАНИЯ (К. Ясперс, 1911 г.)

•Отрешѐнность от реального мира

•Дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и собственной личности, что выражается в различной степени

•Бессвязность мышления и речи

•Нарушение запоминания (фиксации) текущих событий

Для определения того или иного синдрома расстроенного сознания необходимо сочетание всех вышеперечисленных 4-х признаков. Наличие или отсутствие хотя бы одного из них свидетельствует об ином психопатологическом синдроме.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

47

Количественные расстройства сознания - Синдромы выключения сознания

Качественные расстройства сознания - Синдромы помрачения сознания

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

•делирий

•онейроид

•аменция

•сумеречное состояние сознания «промежуточные» (переходные) состояния: ониризм, «спутанность», аура сознания, «особые» состояния сознания

10.Делирий. Структура синдрома. Критерии. Классификации. Динамика развития делирия. Этиология

Делирий (лат. delirium – безумие, помешательство) – синдром помрачѐнного сознания (зрительное помрачение сознания).

1.Нарушение ориентировки в месте и времени

2.Истинные зрительные галлюцинации, иллюзии, парейдолии

3.Образный бред

4.Психомоторное возбуждение

Галлюцинации:

ОБЩАЯ СТРУКТУРА РАЗВЁРНУТОГО ДЕЛИРИОЗНОГО СИНДРОМА

Ведущие симптомы:

•Истинные зрительные галлюцинации: единичные или множественные, статичные или подвижные, сценоподобные, иногда в форме зоопсий, бесцветные или окрашенные, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров.

•Аллопсихическая дезориентировка (в месте и времени) при сохранении аутопсихической ориентировки.

Истинные зрительные галлюцинации: единичные или множественные, статичные или подвижные, сценоподобные, иногда в форме зоопсий

Обязательные симптомы:

•Выраженное эмоциональное напряжение: тревога, боязнь, страх; иногда заинтересованность, любопытство.

•Острый чувственный (образный) бред, в том числе «галлюцинаторный» (E.Kraepelin, 1898).

•Галлюцинаторно-бредовое возбуждение.

48

•Нейровегетативные расстройства: тахикардия, тахипное, потливость, колебание АД, мышечная гипотония, гиперрефлексия, атаксия, тремор, слабость конвергенции, нистагмоид; характерны стойкие нарушения сна (до полной бессонницы).

•Бессвязность речи.

•Ухудшение психического и соматического состояния в вечернее и ночное время.

•Частичная конградная амнезия с сохранением воспоминаний о некоторых болезненных переживаниях.

Дополнительные симптомы (при тяжѐлых формах):

•Аутопсихическая дезориентировка

•Бессмысленное хаотическое (нецеленаправленное) возбуждение в пределах постели, корфология (обирание)

•Невнятная бессвязная бормочущая речь

•Тактильные, ротоглоточные галлюцинации

•В ночное время аментивные эпизоды (делириозно-аментивная спутанность сознания)

•Тотальная конградная амнезия

Факультативные симптомы:

Парестезии, сенестопатии

Другие галлюцинации: слуховые, обонятельные, тактильные, гаптические

Онейроидные включения с фантастическим, масштабным характером сценоподобных зрительных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций – делириозно-онейроидный синдром

«Люцидные окна» - продолжительностью от нескольких минут до часа и более с кратковременным исчезновением галлюцинаций и восстановлением правильной ориентировки

Множественные сценоподобные зрительные галлюцинации с развивающимся сюжетом («систематизированные»)

Психические автоматизмы (на высоте «систематизированного» делирия и делириозноонейроидного состояния

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕЛИРИЯ

•1-ая стадия – астеническая (инициальный делирий)

•2-ая стадия – иллюзорная

•3-ая стадия – галлюцинаторная (развѐрнутый делирий)

•4-ая стадия – обратного развития делирия при благоприятном его течении

1-ая стадия – астеническая (инициальный делирий). Характерно изменение аффекта в форме тревожно-«возбуждѐнного», «взвинченного» состояния с неопределѐнными боязливыми ожиданиями.

oДвижения становятся несколько беспорядочными, суетливыми. Речь отличается ускоренным темпом, непоследовательностью, состоит из отрывочных воспоминаний о событиях недавнего прошлого, о содержании про-читанных книг, телепередач. Сопровождается наплывом ярких образных представлений непроизвольного (но не «сделанного») характера – астенический ментизм.

49

oнарушения сна. Характерны устрашающие, кошмарные сновидения, нередко не отличаемые от действительности, сон прерывистый, субъективно «тяжѐлый», не приносящий отдыха, с чувством общей «разбитости».

oсимптомы психической астении с раздражительной слабостью, утомляемостью и гиперестезией. Появляются первые признаки дезориентировки.

2-ая стадия – иллюзорная. Нарастают астенические симптомы первой стадии, гиперестезия переходит в светобоязнь. Аффект изменчив, с преобладанием тревоги. В вечернее и ночное время удлиняются периоды аллопсихической дезориентировки.

oСон прерывистый, крайне поверхностный с яркими об-разными устрашающими сновидениями, которые субъективно настолько тяжѐлые, что стирается граница между сном и реальностью. Перед засыпанием возможны гипногагические зрительные галлюцинации. Усиливается непоследовательность речи, временами до бессвязности.

oХарактерны иллюзии и парейдолии, причѐм парейдолические образы постепенно вытесняют действительный рисунок или другую модель.

oВозможны спонтанные прояснения сознания с восстановлением ориентировки и исчезновением иллюзорных расстройств – «люцидные окна».

3-ая стадия – галлюцинаторная (развѐрнутый делирий). Парейдолии сменяются истинными зрительными галлюцинациями.

oКлиническая картина полностью соответствует вышеописанным ведущим, обязательным и факультативным симптомам (последние определяют специфические особенности различных видов делириозных состояний).

4-ая стадия – обратного развития делирия при благоприятном его течении. Характеризуется либо критическим выходом из делирия после длительного глубокого сна с последующим прояснением сознания и выраженной астенией, либо последовательным регрессом симптоматики в обратном порядке (литический вариант).

При неблагоприятном, тяжѐлом течении могут наблюдаться мусситирующий или профессиональный делирий с присоединением к типичной картине делирия вышеописанных дополнительных симптомов (свидетельствующих о тяжести синдрома).

oМусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глубоким помрачением сознания, резким возбуждением в пределах постели, невнятным бормотанием, симптомом кофрологии (обиранием). На высоте возбуждения могут развиться хореиформные гиперкинезы.

oПрофессиональный делирий – может развиться вслед за галлюцинаторной стадией. Характеризуется молчаливой автоматизированной «профессиональной» деятельностью с присущими ей двигательными актами. Зрительные галлюцинации отсутствуют, но есть иллюзорное восприятие окружающего.

Как и мусситирующий делирий, профессиональный делирий развивается в случае сочетания двух вредностей, например алкогольной интоксикации и тяжелого соматического заболевания.

ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ ВЫДЕЛЯЮТ следующие формы делирия:

•алкогольный, интоксикационный (при наркоманиях, промышленных и лекарственных отравлениях)

50