на много лет. Состояние опьянения – это легко получаемая эйфория, когда «море по колено» и проблемы растворяются как бы сами собой. Алкоголь – универсальный транквилизатор и в малых количествах лучшее средство от атеросклероза сосудов.
Человека, часто находящего в «приподнятом» состоянии, трудно (практически невозможно) убедить в том, что он разрушает сам себя. У алкоголика стремление к спиртным напиткам становится доминирующим, а любые мероприятия, направленные на его ограничение, воспринимаются как угрожающие базовым потребностям.
Те, кто живет с алкоголиками, становятся созависимыми. Жены и матери находят тысячу «рациональных» объяснений пьянству близкого человека. Это еще большая проблема, чем сам алкоголик. Изменить образ жизни алкоголика может вынудить только семья, но родные часто становятся на сторону пьющего, а не врача.
Помогает быстрому осознанию болезни алкогольный психоз, когда человек переживает настоящие ужасы в своем воображении.
Заключение.
Поскольку болезнь затрагивает основы существования больного как личности, она приобретает для больного личностный смысл. Именно он делает доступным сознанию субъективное значение болезни. Личностный смысл болезни — это жизненное значение для человека обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Итак, ВКБ является сложным многоуровневым образованием, которое включает чувственную ткань, первичное и вторичное значение, личностный смысл. Эти уровни тесно взаимосвязаны, и возможны переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани.
Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь – самой болезнью.
8. Вопросы организации психиатрической помощи. Трудовая, военная и судебная экспертиза психических расстройств. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Психиатрическая служба имеет ряд особенностей в силу особенностей контингента психических больных. Следует учитывать не только медицинские, но и правовые аспекты оказания медицинской помощи, поскольку общество тоже нуждается в защите от противоправных действий, которые могут быть неосознанно ими предприняты. Поэтому психиатрическая служба вынуждена иногда предпринимать недобровольную (без согласия пациента) госпитализацию.
По закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» на психиатрическую службу возлагаются следующие функции:
оказание неотложной психиатрической помощи
осуществление консультативно-диагностической, психопрофилактической, социальнопсихологической и реабилитационной помощи во внебольничных и стационарных условиях
проведение всех видов психиатрической экспертизы, в том числе определение временной нетрудоспособности
оказание социально-бытовой помощи и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими заболеваниями
41
участие в решении вопросов опеки указанных лиц
проведение консультаций по правовым вопросам
осуществление социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами
оказание психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах
Особенностями психиатрической помощи в РФ являются ее дифференцированность, преемственность и ступенчатость.
Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).
Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного) обеспечивающих непрерывную, последовательную медицинскую и социальную помощь пациенту и при необходимости - его семье.
Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).
Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. По данным экспертов ВОЗ достаточной обеспеченностью койко-местами признается наличие 1-1,5 койки на 1000 человек. В РФ эта цифра составляет 1,2 койки, или 10% всего коечного фонда. В последнее время определилась четкая тенденция к сокращению числа стационарных психиатрических коек.
Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента «знают» в больнице.
В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического. В психиатрических отделениях предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями. Кроме того, как правило, в каждой ПБ есть лечебнотрудовые мастерские.
Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.
Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.
Согласие на лечение должно быть информированным. Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.
Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и
42
костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.
Вотделении существует 4 вида психиатрических режимов:
1.Ограничительное наблюдение. Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.
2.Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.
3.Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.
4.Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.
Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.
Осуществляется преемственность работы стационара и диспансера.
Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД – динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.
Таким образом, амбулаторная помощь осуществляется в виде консультативной помощи и диспансерного наблюдения.
Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД. Такие больные в дальнейшем не наблюдаются врачами ПНД («не состоят на учете»).
Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.
Диспансерное наблюдение обычно устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Группы динамического наблюдения:
43
1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.
2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.
3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.
4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.
5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.
6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.
7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.
Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание. Показаниями для лечения в дневном стационаре являются: недостаточно устойчивое состояние при выписке из ПБ, необходимость коррекции поддерживающей терапии, профилактика начинающегося рецидива. Широко используется психотерапия.
ПНД осуществляет социальную помощь больным: проводит МСЭК, оформление инвалидности, решает вопросы трудоустройства (при ПНД существуют лечебно-трудовые мастерские, где могут работать инвалиды 2 группы).
Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.
3. Виды и задачи судебно-психиатрической экспертизы. Понятие о недееспособности и о невменяемости (медицинский и юридический критерии). Порядок направления на экспертизу, в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании
".
ВИДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ.
Судебно-психиатрическая экспертиза.
Решает вопросы вменяемости, т.е. о возможности привлечения лица к уголовной ответственности.
Определение невменяемости изложено в статье 21 УК РФ.
Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Лицу, совершившему общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные УК.
Невменяемость исключает уголовную ответственность лица, совершившего общественно опасное деяние, если она установлена в предусмотренном Законом порядке. Основанием для такого решения является заключение судебно-психиатрической экспертизы. Закон исходит из двух критериев невменяемости: 1) медицинского (биологического) и 2) юридического (психологического). Лишь
44
совокупность этих критериев определяет невменяемость лица, так как каждый из них в отдельности характеризует только одну сторону (медицинскую или юридическую) психического отношения лица к совершенному общественно опасному деянию.
Медицинский (биологический) критерий невменяемости состоит с точки зрения закона из четырех признаков: хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
К хроническим психическим расстройствам при таком понимании следует относить не только традиционно включаемые в разряд хронических душевных заболеваний шизофрению, маниакальнодепрессивный психоз, но и любые другие трудноизлечимые или неизлечимые болезненные расстройства психики, развивающиеся на почве эпилепсии, органических поражений головного мозга и т. п.
Под временным психическим расстройством понимают кратковременные или более затяжные, но заканчивающиеся выздоровлением психические заболевания. Сюда относятся, например, алкогольные и другие интоксикационные психозы, реактивные состояния, различные припадки с глубоким помрачением сознания, так называемые исключительные состояния (патологическое опьянение, патологический аффект и др.).
Слабоумие - это выраженное и стойкое снижение или недоразвитие интеллекта, причиной которого могут быть атеросклероз мозговых сосудов, старческая атрофия головного мозга, грубые органические поражения центральной нервной системы (травматические, инфекционные и т. д.), генетические факторы.
К иным болезненным состояниям психики относятся любые психические расстройства, не относящиеся к трем предыдущим признакам медицинского критерия. Традиционно здесь рассматриваются, например, тяжелые формы психопатии, психические расстройства, вызванные общесоматическими заболеваниями, и некоторые другие.
Любое из перечисленных заболеваний или дефектов психики в отдельности при наличии юридического (психологического) критерия может оказаться достаточным для признания лица невменяемым и освобождения его от уголовной ответственности,
Юридический (психологический) критерий невменяемости отражает глубину психического расстройства, соответствующего одному из признаков медицинского критерия, и характеризует в основном две стороны нарушений психической деятельности: отсутствие у лица способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)- интеллектуальный признак; отсутствие способности руководить ими - волевой признак. Для признания лица невменяемым в аспекте психологического критерия достаточно одного из этих признаков, хотя на практике у каждого конкретного больного, признающегося невменяемым, в большинстве случаев имеют место оба признака и можно говорить лишь о преобладании одного из них.
Интеллектуальный признак свидетельствует о том, что лицо, совершившее то или иное действие или бездействие, не понимало фактических обстоятельств содеянного или не могло осознавать их общественное значение. Волевой признак психологического критерия невменяемости состоит в неспособности лица руководить своими действиями. Это относительно самостоятельный признак,
45