Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки в области пораженного метафиза кости. Тупо разводятся мышцы. При этом вскрывается надкостница, если этого не произошло — ее рассекают скальпелем. Если вмешательство произведено вовремя, то из-под надкостницы получают серозно-геморрагический экссудат, если не совсем вовремя — получают гной. При этом хирург испытывает ощущение, что кость «голая»: по ее поверхности можно скользить инструментом или пальцем (поверх надкостницы по кости скользить невозможно, к ней снаружи по всей поверхности прикреплены мышцы). Это ощущение «голой» кости — еще одно подтверждение диагноза ОГО. После вскрытия надкостницы проводится трепанация кости фрезой диаметром 0,5 см или наносится несколько отверстий инструментами меньшего диаметра. Из кости вытекает под напором геморрагический экссудат или гной. Его берут на посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. С противоположной поверхности метафиза чрезкожно в кость устанавливается толстая игла для капельного введения через нее антибиотиков в послеоперационном периоде. Рана дренируется, накладывается влажновысыхающая повязка с растворами антисептиков. На конечность накладывается глубокий гипсовый лонгет. На этом прекращают наркоз. После операции у больного обычно сразу стихают боли. Если больной поступил в стационар в запущенном состоянии, и гнойный процесс распространился с метафиза на диафиз, приходится наносить фрезевые отверстия и в области диафиза. Более радикальные оперативные вмешательства при остром остеомиелите (по принципу «где есть гной — шире вскрой») не показаны. Они утяжеляют течение процесса, удлиняют лечение и ухудшают результаты. Кость, к удивлению, 54 орган очень нежный и приведенный в скобках афоризм, определяющий правило для вскрытия гнойников мягких тканей, здесь не подходит
Как тяжелое гнойно-септическое заболевание ОГО кроме операции, требует и интенсивного общего лечения, которое в первые, самые тяжелые, дни обычно проводят в отделении интенсивной терапии. Кроме постельного режима и обеспечения полноценного питания интенсивное лечение преследует несколько целей. Это антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия и физиотерапия. Остановлюсь на каждой из них в отдельности. Антибактериальная терапия начинается с поступления больного в стационар. Ему назначают два антибиотика, один из них обязательно внутривенно. Оптимальным условием их назначения является чувствительность к ним возбудителя, но поскольку в большинстве лечебных учреждений определить ее удается лишь через несколько дней (нет возможности провести экспресс-анализ), то назначают препараты широкого спектра действия. Наилучшим для назначения п е р в о г о к у р с а (продолжительностью семь дней) мы считаем сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами. При получении данных о чувствительности возбудителя терапию ими можно корригировать. После операции с установлением в кость иглы для внутрикостных вливаний назначается еще один антибактериальный препарат — для введения в кость. Он обычно не поступает в сосудистое русло, а выливается через нанесенные фрезевые отверстия в повязку. Длительность внутрикостного введения антибиотиков, как правило, тоже не превышает семи дней. В т о р о й с е м и д н е в н ы й к у р с антибиотиков назначается по чувствительности, наилучшим из них мы считаем линкомицин, имеющий особую тропность к костной ткани. На т р е т и й к у р с назначаются пероральные формы антибиотиков. В качестве средства, воздействующего на возбудителя, применяется и пассивная иммунотерапия путем введения внутривенных иммуноглобулинов. Дезинтоксикационная терапия проводится инфузиями в объеме, не превышающем возрастную суточную потребность ребенка в жидкости. 55 В состав инфузионных средств вводятся кровезаменители дезинтоксикационного действия. Детоксикационную функцию выполняют и антигистаминные препараты, являющиеся антидотами к большому количеству гистаминоподобных веществ, выделяющихся из разрушенных в очаге воспаления тканей. Ту же функцию выполняют и ингибиторы протеолитических ферментов, которыми являются токсины стафилококка. В тяжелых случаях приходится прибегать к способам экстракорпоральной детоксикации — плазмаферезу, гемосорбции. Общеукрепляющая терапия раньше заключалась в основном в назначение максимальных доз витаминов С и группы В. В последние годы мы с успехом применяем в качестве общеукрепляющих средств ГБОтерапию и методы фотомодификации крови: ультрафиолетовое облучение, а чаще внутрисосудистое лазерное облучение. В комплексной терапии ОГО мы широко используем физиотерапию. В первую неделю назначаем даже по две процедуры в день: УВЧ или микроволновую терапию, а затем электрофорез антибиотиков на рану. Начиная с третьей недели, для ускорения восстановления кости назначается курс электрофореза кальция и фосфора. У детей первых месяцев жизни остеомиелит называется эпифизарным. В отличие от старших детей эпифиз и метафиз у малышей неразделимы и представляют собой один эпифиз, который состоит из хрящевой ткани и не виден на рентгенограмме. В хрящевой ткани эпифиза и разыгрывается воспалительный процесс (отсюда и название — «эпифизарный»). Костного мозга здесь нет, потому термин «остеомиелит» не совсем подходит к данной ситуации, и были предложения называть его «остеохондритом», а для тех эпифизов, в которых уже имеется ядро окостенения, ввести термин «остеоядрит». Эти названия не прижились, в ходу остался термин «эпифизарный остеомиелит». Он имеет особенности течения, клиники, диагностики и лечения по сравнению с остеомиелитом у старших детей, которому была посвящена вся предыдущая часть лекции. Гнойник, образовавшийся в эпифизе, у маленьких детей обычно вскрывается не под надкостницу, как у старших, а в сустав, и развивается гнойный артрит: сустав из-за накопления в нем гнойного экссудата становится шаровидным. Рентгенологические признаки артрита — увеличение тени мягких тканей и расширение суставной щели по сравнению с таковыми на здоровой конечности — появляются на пятый — седьмой дни от начала заболевания. На третьей неделе заболевания в костной ткани, прилежащей к эпифизу, появляются и вышеназванные ранние признаки ОГО: периостальная реакция и мелкогнездный остеопороз. 56 Поскольку гнойник эпифиза вскрывается не под надкостницу, а в сустав, хирургическое лечение эпифизарного остеомиелита заключается не в разрезе, а в повторных ежедневных пункциях сустава с аспирацией экссудата и промываниях полости сустава растворами антибиотиков. Артротомии здесь неуместны, поскольку оставляют большие нежелательные последствия для сустава, нежели пункции. Внутрикостное (а вернее, внутрихрящевое) введение антибиотиков организовывать не следует, так как в хрящ капельно ничего ввести невозможно. Иммобилизация верхней конечности осуществляется повязкой Дезо, для нижних конечностей лучше организовывать вытяжение по Шеде за обе конечности в состоянии отведения. Такая иммобилизация намного предпочтительней, чем гипсовый лонгет, для ухода и профилактики нежелательных последствий. В силу того, что в хряще эпифиза не образуются секвестры (хрящ просто расплавляется и вместе с гноем отходит в сустав), эпифизарный остеомиелит никогда не переходит в хронический, но очень часто гнойное расплавление значительной части эпифиза приводит к деформации сустава, требующей в последующем ортопедической коррекции. Имеет свои особенности диагностики и лечения и остеомиелит плоских костей (лопатка, ребра, кости черепа, крылья подвздошных костей) и губчатых костей (тела позвонков, предплюсны и запястья, гребни подвздошных, седалищные и лонные кости). Особенность их диагностики заключается в том, что рентгеннегативная фаза при поражении их остеомиелитом может продолжаться до месяца и более. Особенность хирургического лечения состоит в том, что оно заключается лишь во вскрытии флегмон мягких тканей. Остеоперфорации в них не проводятся, и внутрикостное введение антибиотиков организовывать не следует. В случаях несвоевременного хирургического вмешательства и образования в кости обширных некрозов ОГО обязательно переходит в хронический остеомиелит. Признаков хронизации два: клинический — наличие свищей с гнойным отделяемым, и рентгенологический — наличие на рентгенограмме секвестров, располагающихся в секвестральной «коробке» (см. рис. 3.3). Эти признаки могут существовать не одновременно. Свищи могут на время закрываться, но обязательно откроются вновь. Секвестры могут быть не видны из-за выраженных склеротических изменений костной ткани. В таких случаях показано проведение фистулографии: введение 57 в свищ водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, которое попадает в секвестральную коробку, и она становится видимой на фоне склерозированной кости. Иногда в ней видны и секвестры. Лечение хронического остеомиелита только хирургическое. Санаторно-куротное лечение показано лишь после него. Хирургическое вмешательство должно быть радикальным — секвестрэтомия вместе с секвестральной коробкой. Обычно операция представляет собой корытообразную резекцию кости. Очень важно при этом отслоить и сохранить надкостницу, а после резекции сблизить ее края. В результате не будет необходимости чем-либо заполнять образовавшуюся полость в кости — в нее засыпают сухие антибиотики, которые растворяются в образовавшемся в ней кровяном сгустке. Сохранившаяся детская надкостница, за счет которой кость растет в толщину, успешно заполнит образовавшуюся после резекции полость собственной костной тканью. Мы наблюдали случаи, когда даже после обширных сегментарных резекций кости при запущенном и распространенном ее поражении с множеством секвестров, оставленная надкостница восстанавливала кость на всем протяжении. После операции ребенку обеспечивается иммобилизация конечности на несколько месяцев — до восстановления кости. Радикально произведенная операция обусловливает полный успех в лечении хронического остеомиелита. Необходимо, однако, правильно выбрать время для вмешательства — оно должно производиться при отчетливо сформировавшемся секвестре и хорошо сформированном склерозе кости вокруг. При преждевременных 1 2 3 Рис. 3.3. Рентгенограмма больного с хроническим остеомиелитом плеча: 1 – до операции; 2 – сразу после операции; 3 – через 1 год 58 вмешательствах трудно отличить восстановившуюся кость от больной, в результате такие операции носят необоснованно обширный характер, а несформировавшийся склероз кости приводит к патологическим переломам во время операции. Я бы хотел предостеречь и от так называемых секвестрэктомий, которые заключаются в выскабливании секвестральной коробки ложкой Фолькмана после иссечения свища — операция дает лишь временный эффект и в абсолютном большинстве случаев заканчивается рецидивом свища. После длительного лечения остеомиелита дети подлежат наблюдению и восстановительному лечению в поликлинике. До замещения участков остеопороза остеосклерозом и исчезновения периостальной реакции конечность подлежит иммобилизации — для ограничения нагрузки на нее. Для верхней конечности это требование не так строго, на нижнюю конечность нужно накладывать лонгет. После стихания острых воспалительных изменений, о чем будут свидетельствовать клиника и анализы крови, режим иммобилизации можно ослабить — снимать лонгет на ночь и днем в положении лежа. В течение первого года для ускорения процессов перестройки кости рекомендуется провести три — четыре 10-дневных курса электрофореза кальция и фосфора.
16 Гнойно-септические заболевания у новорожденных. Анатомо-физиологическиеособенности кожи и подкожной клетчатки у новорожденных. Этиология, патогенезгнойно-септических заболеваний новорожденных. Принципы антибактериальной терапии.
17 Некротическая флегмона новорожденного.Этиология, патогенез.диагностика,дифференциальнаяантибактериальной терапии.
18 Мастит новорожденного. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,тактика лечения. Принципы антибактериальной терапии.
19 Омфалит. Клинические формы, тактика лечения. Фунгус пупка. Показания к назначению антибактериальной терапии.
Этиология: кишечйая палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окружающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, питательные смеси и т.д.)
Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразившийся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персонала.
Патогенез хирургической инфекции у новорожденных сложен. Начальным его звеном является контаминация (обсеменение) организма ребенка микробной флорой, которая иногда происходит еще антенатально, но значительно чаще интра- и постнатально. Антенатально ребенок заражается от больной гнойными заболеваниями матери, интранатально — от инфицированных родовых путей при вульвовагинитах матери (я исключаю инфицированное белье, перевязочный материал, инструменты и руки акушера). Большую же часть микроорганизмов ребенок получает постнатально — из окружающей его госпитальной среды: воздуха, воды, пищи, белья, сосок и т.д. Вслед за контаминацией начинается процесс колонизации (приживления и заселения) в организме ребенка микробной флоры. Результаты колонизации определяются взаимодействием трех факторов: реактивности организма новорожденного, агрессивности обсеменяющей его микробной флоры и микробного антагонизма. Колонизация заканчивается к седьмому дню жизни. При оптимальном взаимоотношении перечисленных факторов результатом колонизации является установление симбионтных (оптимальных) отношений макроорганизма и населяющей его микробной флоры. При высокой агрессивности госпитальной инфекции и сниженной сопротивляемости к ней организма новорожденного может установиться ненормальная картина его микробного пейзажа — дисбактериоз. В случаях, когда он не имеет клинических проявлений и определяется лишь лабораторными микробиологическими исследованиями, его называют компенсированным, если же налицо и клинические его признаки, то мы имеем дело с декомпенсированным дисбактериозом, грань которого с болезнью трудноуловима. Установлению дисбактериоза способствуют условия обитания ребенка во время колонизации, нерациональная антибактериальная терапия, врожденный и приобретенный иммунодефицит. Условия обитания в первые семь дней нельзя считать оптимальными — это родильный дом с наличием в нем госпитальных штаммов микробной флоры. Усугубляется это обстоятельство тем, что, боясь внутрибольничного инфицирования ребенка, работающие там врачи очень часто без достаточных оснований назначают ребенку антибиотики, которые на симбионтную флору действуют эффективнее, чем на патогенную, а это способствует формированию дисбактериоза и его декомпенсации. На врожденном и приобретенном иммунодефиците кратко остановлюсь особо. Как вам известно, иммунитет различают местный 29 и системный, последний подразделяют на специфический и неспецифический. Под местным иммунитетом понимают сочетание клеточных, гуморальных факторов и естественной микрофлоры, обеспечивающее бактерицидные свойства кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта. Дефицит местных факторов защиты у новорожденных обусловливает высокую вероятность их инфицирования по сравнению с взрослыми и старшими детьми. Кожа проявляет свои защитные свойства благодаря наличию на ее поверхности кислой реакции, а также толстого, непроницаемого для микроорганизмов эпидермиса. Дефициту кожного иммунитета у новорожденного способствует щелочная реакция на поверхности кожи, покрытой родовой смазкой, не обладающей бактерицидными свойствами. Эпидермис у них очень тонкий, легко отслаивающийся от подлежащей дермы, особенно в складках кожи, где образуются опрелости, создающие почву для легкого проникновения микроорганизмов в глубокие слои кожи. Слизистые оболочки обладают защитными свойствами за счет содержания в их секретах лизоцима, обладающего бактерицидными свойствами, секреторных иммуноглобулинов, интерферонов. Но их содержание в секретах слизистых оболочек новорожденного снижено, и потому они обладают меньшими защитными свойствами, чем слизистые взрослых и детей старшего возраста. Именно по этой причине слизистые у маленьких детей поражаются чаще и легче становятся воротами проникновения инфекции в организм. Примером может служить известная всем молочница на слизистой оболочке полости рта, которая в силу местного иммунодефицита встречается только у детей первых месяцев жизни, хотя грибок молочницы обитает во рту людей любого возраста. Проникновению инфекции в организм через желудочно-кишечный тракт препятствует резко кислая среда в желудке. У новорожденных же кислотность и защитные свойства желудочного сока снижены, и потому через желудок в нижележащие отделы пищеварительного тракта проникают гноеродные микроорганизмы. Нормальная микрофлора кишечника еще только формируется и не способна противостоять высоко патогенным микроорганизмам. Поэтому у новорожденных развиваются стафилококковые язвенно-некротические энтероколиты, не встречающиеся у старших детей и взрослых. Особенно часто страдают ими недоношенные дети, при этом, чем меньше срок гестации, чем более выражены признаки недоношенности и незрелости ребенка, тем чаще встречается это тяжелое заболевание. 30 Еще один, дополнительный путь, инфицирования новорожденного — пупочная ранка, которая после отпадения пуповинного остатка эпителизируется в течение нескольких дней. Дефицит неспецифического (врожденного) иммунитета новорожденных заключается в снижении содержания гуморальных факторов защиты (комплемента, иммуноглобулинов, интерферонов) и несостоятельности системы фагоцитоза. Это способствует генерализации местного инфекционного процесса в хирургический сепсис. Этому же способствует и дефицит специфического иммунитета, состоящий в снижении функциональной активности лимфоцитов и неспособности иммунной системы новорожденного ребенка к выработке антител — иммуноглобулинов, особенно Ig G. В норме организм новорожденного получает достаточное их количество от матери. Но расход их в этом возрасте высокий, а выработка собственных IgG в достаточной степени начинается лишь к концу первого года жизни. Поэтому с рождения до третьего месяца жизни ребенок не способен синтезировать достаточное количество специфических иммуноглобулинов класса IgG при развитии инфекции. А с третьего месяца начинается период физиологической гипогаммаглобулинемии, обусловленной катаболизмом основной части материнских антител, ране этот феномен в литературе называли иммунологическим провалом Пфаундлера. Именно на этот возраст приходится самое большое количество больных с гнойносептическими заболеваниям (см. рис. 2.1). 1 2 3 Рис. 2.1. Возрастной состав детей с хирургической инфекцией: 1 – дети до 7 дней жизни, 2 – от 8 дней до 1 месяца, 3 – от 1 до 7 месяцев Дефицит у новорожденного ребенка факторов неспецифического и специфического иммунитета способствует генерализации местного инфекционного процесса и трансформации его в хирургический сепсис. Он всегда является результатом прогрессирования своевременно не леченной 31 или неадекватно леченной местной хирургической инфекции. Процесс развития сепсиса подразделяется на несколько фаз: 1. Местный гнойный процесс 2. Токсемия (гнойно-резорбтивная лихорадка) 3. Септицемия (токсико-септическая форма) 4. Септикопиемия Бактериемический (инфекционно-токсический, септический) шок может развиваться при любой форме хирургический инфекции. Началом хирургического сепсиса следует считать токсико-септическое состояние. Начиная с этой фазы хирургический сепсис становится общим заболеванием, чем дальше, тем больше утрачивающим связь с местным источником инфекции. С этого времени заболевание течет по своим патогенетическим законам. Предупредить и прервать процесс может лишь грамотное оперативное вмешательство в комплексе с другими лечебными мерами. Хирургический сепсис не бывает подострым или вяло текущим. Он всегда острый. Его клиническими признаками являются снижение АД, повышение периферического сопротивления кровотоку из-за присоединившегося ДВС-синдрома и, вследствие этого, снижение минимального объема сердечного выброса. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) проявляет себя геморрагическим диатезом и гемолитической анемией на фоне признаков нарушений периферической гемодинамики. Наиболее уязвимым для гнойных метастазов органом являются легкие, где метастазы всегда мелкие, множественные, располагающиеся по периферии легких, оцениваются клинически и рентгенологически как вторичная (септическая) деструктивная пневмония. Второе место после легких по частоте гнойных метастазов занимают кости, третье — подкожная клетчатка и кожа, а затем почки и другие органы и ткани. Под инфекционно-токсическим (септическим) шоком понимают массивный выброс эндотоксинов и продуктов распада из первичных и вторичных гнойных очагов в сосудистое русло с нарушением микроциркуляции и деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Клинический диагноз сепсиса подтверждается высевом однотипного возбудителя из гемокультуры и гноя. Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных включает мероприятия по управлению контаминацией и колонизацией организма микробной флорой, а также поиск возможностей по пре- 32 одолению врожденного и приобретенного иммунодефицита у новорожденного. Управление антенатальной контаминацией организма плода — задача акушеров-гинекологов, наблюдающих за беременной женщиной, которая должна под их контролем своевременно санировать все очаги инфекции. Эту же задачу преследует и участковый педиатр, осуществляющий дородовый патронаж семьи беременной женщины. Профилактика интранатального инфицирования — тоже задача акушеров-гинекологов, которые должны позаботиться о том, чтобы к моменту родов у женщины не было заболеваний половых органов. На них же и на неонатологах родильного дома лежит ответственность за предупреждение постнатальной контаминации ребенка патогенной микрофлорой родильного дома. Это можно осуществить лишь строжайшим соблюдением требований санэпидрежима родильного отделения (я не буду останавливаться на них, вы подробно изучали эти мероприятия на кафедре акушерства и гинекологии). Участковый педиатр должен постоянно заботиться об уменьшении возможности контаминации ребенка патогенными микроорганизмами в семье, требуя от родителей соблюдения строгого гигиенического режима при уходе за новорожденным дома. Особую заботу у педиатра должна вызывать обработка пупочной ранки, с которой ребенка обычно выписывают из роддома, до ее полного заживления. Чтобы предупредить колонизацию ребенка патогенной микрофлорой, следует придерживаться строгих показаний к назначению антибиотиков, которые нередко становятся причиной дисбактериоза и аллергизации. С этой же целью педиатр должен научить кормящую женщину, как поддерживать лактацию и продлить процесс естественного вскармливания ребенка. Следует рассказать маме, что только грудное молоко, не подвергнутое тепловой обработке, поставляет ребенку недостающие местные факторы защиты (иммуноглобулин А, лизоцим), которые при кипячении разрушаются. Профилактика хирургического сепсиса заключатся в ранней диагностике и полноценном лечении гнойно-септических заболеваний. Далее мы остановимся на наиболее распространенных из них. Одним из самых опасных из этих заболеваний является омфалит — воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пуповинного остатка и эпителизируется в течение 3–6 дней. В течение этого времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1–2 раза в сутки 2% раствором бриллиантовой зелени или 5% раствором марганцовокислого калия. Научить 33 родителей обработке ранки и проследить за правильностью этой манипуляции должен участковый педиатр или медсестра. В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы: – простой («мокнущий пупок»); – гнойный; – флегмона пупка; – гангрена пупка. О простом омфалите речь ведут в тех случаях, когда серозно-геморрагическое отделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому эта форма называется еще «мокнущий пупок»). Общее состояние ребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1–2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение еще нескольких дней или даже недель выделения из пупка продолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка (о нем пойдет речь в одной из следующих лекций). Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным — речь идет о гнойном омфалите. При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2% раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Кратность их введения для поддержания достаточно эффективной концентрации в крови (зависит от применяемого препарата) может потребовать госпитализации ребенка. Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар. Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается припухлость кожи, на пупочной ранке — фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной и припухшей кожы вокруг пупка с разведением ран, их промыванием рас- 34 творами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на следующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия. Практически перестала встречаться еще одна форма омфалита, называемая гангреной пупка. Воспалительный процесс при ней вызывается и поддерживается анаэробной флорой. Состояние при этой форме заболевания очень тяжелое, с выраженными симптомами интоксикации. Пупочная ранка имеет грязно-серые наложения с неприятным запахом. Принципы лечения в данной ситуации те же, что и флегмоны пупка, но для общей терапии обязательно применяются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, обязательно назначается и дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство при гангрене пупка более обширно по площади, раны тщательно дренируют и промывают перекисью водорода, перевязки производят 4–6 раз в сутки. Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда — с образованием в ней абсцессов. При этом наряду с ухудшением общего состояния появляются и местные симптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная пупочная вена. При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена. И только в том случае, если есть абсцесс, требуется его вскрытие. Серьезным осложнением этой формы тромбофлебита является распространение «хвоста» тромба из пупочной вены в воротную с последующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии. Псевдофурункулез — самое частое из гнойных поражений мягких тканей у новорожденных. В отличие от фурункулов, представляющих собой гнойное воспаление сальной железы с волосяным мешком, при котором формируется характерный конусовидный инфильтрат с гнойным стержнем в центре, при псевдофурункуле воспаляется потовая железа и образуется маленький абсцесс. Поэтому он и получил название ложного фурункула (псевдофурункула). Инфекция в потовую железу проникает обычно с недостаточно чистого белья, и потому для псевдофурункулов характерна их локализация в местах, наиболее плотно соприкасающихся с бельем — на за- 35 тылочной области головы, лопаточных областях спины и на ягодицах. Вначале ложные фурункулы похожи на мелкую твердую горошину, расположенную под кожей, но спаянную с ее поверхностным слоем. Гиперемия над «горошиной» незначительная или вовсе не прослеживается. После прорыва гноя из потовой железы образование становится более мягким, уплощенным и увеличивается в размерах. На коже появляется отчетливая гиперемия. В запущенных случаях псевдофурункулы могут сливаться друг с другом, превращаясь в обширные абсцессы и флегмоны подкожной клетчатки. Степень нарушения общего состояния зависит от количества гнойничков, но в любом случае повышается температура, дети беспокойны, плохо спят, отказываются от еды. Диагностика при знании клинической картины не представляет трудностей. Местное лечение только хирургическое. Оно заключается во вскрытии всех гнойничков на самой ранней стадии путем прокола «горошин» остроконечным скальпелем, при этом из каждого псевдофурункула выделяется капля густого гноя. Дренирования ран не требуется. Их обрабатывают растворами антисептиков и накладывают влажно-высыхающие повязки. Гной берут на посев для выяснения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Единичные псевдофурункулы у ребенка из благополучной семьи могут быть вскрыты амбулаторно. Если же их много, а также в тех случаях, когда малышу не могут обеспечить надлежащий уход, он подлежит госпитализации в хирургический стационар, где под общим обезболиванием обязательно вскрывают все до единого гнойнички. Перевязки делают ежедневно, перед перевязкой ребенка обязательно купают в растворе антисептиков, чаще всего в слабо-розовом растворе марганцовокислого калия. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на срок не менее семи дней. В случае появления новых гнойничков их тут же вскрывают, а антибиотики меняют согласно чувствительности к ним высеянной микрофлоры. Лечение вновь назначенными антибиотиками продолжается вновь семь дней. Недопустимо консервативное лечение псевдофурункулеза накладыванием на область «горошин» ихтиоловой мази, к чему иногда прибегают, надеясь на их самостоятельное вскрытие. Педиатру следует знать, что промедление с хирургическим вмешательством грозит генерализацией инфекционного процесса у новорожденных в силу отмеченных выше особенностей их иммунитета. Реже, чем псевдофурункулез, а в последние годы совсем редко встречается некротическая флегмона новорожденных. При этом за- 36 болевании происходит не гнойное воспаление, а некроз вначале подкожной клетчатки, а затем, в связи с тромбированием сосудов, и кожи. Заболевание характерно только для периода новорожденности и связано с особенностями кровоснабжения кожи в этом возрасте (см. рис. 2.2). Рис. 2.2. Схема кровоснабжения кожи у взрослого (а) и новорожденного ( б). У новорожденного отсутствуют анастомозы конечных разветвлений сосудов. При тромбировании одного из них происходит некроз кровоснабжаемой им области кожи и подкожной клетчатки Сеть анастомозов, питающих кожу и подкожную клетчатку у новорожденных, в отличие от старших детей и взрослых, не развита. Потому тромбоз питающего сосуда вызывает ухудшение кровоснабжения, вплоть до некроза, соответствующей части кожи и подкожной клетчатки. Распространение воспалительного экссудата по подкожной клетчатке влечет за собой тромбирование соседних сосудов, и некроз быстро распространяется. Клиническая картина заболевания характерна. На коже вначале появляется пятно гиперемии, которое быстро увеличивается в размерах. По мере увеличения пятна с центра его из-за нарушения кровоснабжения начинается потемнение кожи и некоторое западение пораженного участка из-за некроза подкожной клетчатки и потери тургора кожи. Эти процессы тоже идут вширь. В течение суток поражение кожи может достигнуть огромной площади, занимающей до половины туловища и более. В последующем омертвевшие участки отпадают, обнажая столь же обширные участки мышц, фасций, для закрытия которых требуется кожная аутои гомопластика, как при глубоких ожогах. С увеличением размеров поражения ухудшается общее состояние больного — за счет нарастания симптомов токсикоза. Диагностировать заболевание просто, если помнить о его существовании и клинической картине. Стремительность развития требует оказания экстренной хирургической помощи, а потому и экстренного направления ребенка в хирургический стационар. Смысл хирургического 37 вмешательства заключается в нанесении множественных разрезовнасечек длиной 6–8мм в шахматном порядке (рис. 2.3) по всей поверхности гиперемии с переходом на здоровую кожу с тем, чтобы дать инфицированному экссудату отток наружу и предотвратить дальнейшее распространение процесса. Рис. 2.3. Схема нанесения разрезов-насечек при некротической флегмоне новорожденных Гноя при разрезах обычно нет, из них оттекает лишь мутный серозногеморрагический экссудат, а клетчатка в ране дряблая, сероватого цвета. Раны тщательно промывают 2% раствором перекиси водорода, а затем растворами слабых антисептиков, с ними же накладывают влажную высыхающую повязку. Первую перевязку проводят уже через четыре часа, чтобы выяснить, удалось ли остановить распространение процесса. В случае если гиперемия распространилась по площади, разрезы добавляют и вновь производят перевязку через 3–4 часа с той же целью. Если распространение флегмоны прекратилось, перевязки делают один раз в сутки. После оказания хирургической помощи желательно дальше лечить ребенка в специализированном детском хирургическом отделении. Там, в случае наступления некрозов кожи, производят некрэктомии и трансплантации кожи на раневые поверхности. Неподготовленные в области детской хирургии врачи подчас не находят показаний к разрезу, не видя «привычной» припухлости и флюктуации, а если и сделают разрез, то сожалеют об этом, так как не получают при этом гноя. Иногда они ошибочно делают один большой разрез через всю зону гиперемии, что не предотвращает распространение процесса по площади. Ребенку с некротической флегмоной назначается антибактериальная терапия, а иногда и инфузионная дезинтоксикационная терапия, 38 о принципах назначения которой пойдет отдельный разговор в соответствующих лекциях по курсу интенсивной терапии и реанимации. На третьей — четвертой неделе жизни у детей нередко встречается гнойный мастит новорожденного, возникновению которого способствует усиленное кровоснабжение железы при ее нагрубании, связанное с так называемым половым кризом, характерным для этого возраста. Иногда медицинские работники и родители пытаются разминать нагрубающую железу и выдавливать из нее образующееся в ней в период криза молозиво. Делать этого не следует — разминание приводит к образованию в железе гематом, которые легко инфицируются и нагнаиваются. Диагностика мастита не сложна. В области одного или двух сегментов железы появляются гиперемия, припухлость и флюктуация, которые являются показанием к разрезу. Откладывать его нельзя, так как в гнойный процесс может вовлечься и при этом расплавиться молочный зачаток железы. Такое явление особенно опасно для девочек, у которых в последующем это приведет к недоразвитию железы. При большом гнойнике может потребоваться несколько разрезов, они производятся в радиальном направлении без захвата околососкового кружка (см. рис. 2.4). Рис. 2.4. Направление разрезов при гнойном мастите Раны дренируют полосками перчаточной резины, сверху накладывают повязки с растворами антисептиков. Показано назначение антибиотиков как при любом гнойном заболевании. К гнойно-септическим заболеваниям новорожденных относятся еще эпифизарный гематогенный остеомиелит и перитонит.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень обязательных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина)
5. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, с установкой чувствительности к антибиотикам
6. Рентгенография пораженного сегмента
7. ЭКГ
8. HbsAg, Anti-HCV
9. Анализ крови на ВИЧ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Фистулография при наличии свища
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус- фактор
4. Развернутая коагулограмма
5. Биохимический анализ крови (белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови)
6. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, ран и синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам
7. Рентгенография, фистулография
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ, контрастная КТ (по показаниям)
2. Тропонины, BNP (по показаниям)
3. Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
4. Иммунограмма (по показаниям)
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
6. Маркеры сепсиса (прокальцитонин) (по показаниям)
7. Кровь на стерильность (по показаниям)
8. Кровь на мочевую кислоту (по показаниям)
9. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
10. ИФА на ЗППП (хламидии, трихомонады)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы: повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран
В анамнезе: наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита.
Физикальное обследование:
- один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым;
- костная деформация;
- наличие старых рубцов в области пораженного сегмента;
- гиперемию кожи, повышение местной температуры;
- отек в области поражения;
- при обострении – боль усиливается, повышается температура тела, развивается гиперемия вокруг очага.
Лабораторные исследования: В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Инструментальные исследования:
1. На рентгенограмме пораженного сегмента определяются изменения, типичные для остеомиелита: смазанность кости, радиарная исчерченность, разволокнение костных перекладин, бахромчатый периостит, образование полости с секвестрами. Костномозговой канал на рентгенограммах сужен (или не выявляется), вздут.
2. Рентгенографические данные при остром гематогенном остеомиелите определяются поэтапно через 2 недели после начала заболевания:
- сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита;
- затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза;
- через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
3. При фистулографии с рентгеноконтрастным веществом определяется: заполнение костных полостей и окружающих мягких тканей контрастом.
4. Применение ультразвукового исследования позволяет выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, диагностировать параоссальные гнойники и секвестры.
5. Ангиографию используют для выявления аваскулярных фрагментов кости и подозрении на флеботромбоз при проведении дифференциальной диагностики.
6. Бактериологическое исследование служит для качественной оценки микробного состава воспаления. В большинстве случаев ХО высевается золотистый стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, реже анаэробы.
В клиническом течении ХО выделяют 3 фазы:
1. окончательный переход в хроническое воспаление;
2. ремиссия;
3. рецидив воспаления.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры – основной клинический признак перехода в ХО.
Выделяют следующие основные виды секвестров:
- Кортикальный (корковый) – некроз тонкой костной пластинки под надкостницей;
- Центральный (внутренний) – некроз эндостальной поверхности кости;
- Проникающий некроз всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости;
- Тотальный некроз трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении;
- Циркулярный (венечный) – некроз диафиза по всей окружности на небольшом протяжении;
- Губчатый – некроз спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.
Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит с менее частым воспалением мягких тканей и менее выраженной интоксикацией.
Рецидивом следует считать утяжеление основных симптомов, а также появление типичных осложнений, таких как абсцесс, флегмона мягких тканей,артрит.
Показания для консультации специалистов:
- Терапевт, онколог, фтизиоостеолог, эндокринолог при наличии показаний.
Цели лечения:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
- достижение стойкой ремиссии.
Лечение хронического остеомиелита только хирургическое. Санаторно-куротное лечение показано лишь после него. Хирургическое вмешательство должно быть радикальным — секвестрэтомия вместе с секвестральной коробкой. Обычно операция представляет собой корытообразную резекцию кости. Очень важно при этом отслоить и сохранить надкостницу, а после резекции сблизить ее края. В результате не будет необходимости чем-либо заполнять образовавшуюся полость в кости — в нее засыпают сухие антибиотики, которые растворяются в образовавшемся в ней кровяном сгустке. Сохранившаяся детская надкостница, за счет которой кость растет в толщину, успешно заполнит образовавшуюся после резекции полость собственной костной тканью. Мы наблюдали случаи, когда даже после обширных сегментарных резекций кости при запущенном и распространенном ее поражении с множеством секвестров, оставленная надкостница восстанавливала кость на всем протяжении. После операции ребенку обеспечивается иммобилизация конечности на несколько месяцев — до восстановления кости. Радикально произведенная операция обусловливает полный успех в лечении хронического остеомиелита. Необходимо, однако, правильно выбрать время для вмешательства — оно должно производиться при отчетливо сформировавшемся секвестре и хорошо сформированном склерозе кости вокруг. При преждевременных
(Тактика лечения) дополнительно на всякий случай
Немедикаментозное лечение:
- режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3;
- диета – 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение:
Является многокомпонентным и включает:
- коррекцию анемии и гипопротеинемии (эритроцитарная масса, плазма, альбумин);
- поддержание объема циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
- коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
- детоксикационную терапию: коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) – применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
- иммунокоригирующую терапию;
- антибактериальную и противогрибковую терапию. Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
- нормализацию реологических свойств крови (антикоагулянты прямого и непрямого действия);
- симптоматическую терапию:
- обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- при нарушениях сердечной деятельности – применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
- энтеральное и парентеральное питание.
Основные лекарственные средства:
- антибактериальные препараты широкого спектра действия
- противогрибковые препараты
- антикоагулянты прямого и непрямого действия
- иммуностимулирующие препараты
- нестероидные противоспалительные препараты
- ненаркотические анальгетики
- наркотические анальгетики
- препараты для проведения инфузионной терапии
Дополнительные лекарственные средства
- препараты крови
- вазолилятаторы
- венотоники
- ингибиторы протеолиза
- витаминотерапия
Другие виды лечения:
- гемосорбция, плазмоферез, УФО крови;
- местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон –йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,);
- ультразвуковая кавитация антисептиками.
Хирургическое вмешательство:
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются:
- наличие секвестра;
- наличие остеомиелитической костной полости;