Почечная колика наблюдается чаще всего при нефролитиазе. Почти 70 % больных с приступом почечной колики имеют разные формы мочекаменной болезни, у остальных пациентов выявляют другие урологические заболевания, способствующие внезапному нарушению оттока мочи из почек (нефроптоз, туберкулез почек и др.).
Гематурия. При нефролитиазе очень часто (почти у 90 % больных) наблюдается примесь крови в моче, но ее нельзя считать постоянным симптомом мочекаменной болезни. Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки лоханки или чашки. Кроме того, одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления.
Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).
У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, а во время почечной колики - даже острая задержка мочи. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Нередко больных с камнями нижнего отдела мочеточника длительное время лечат с диагнозами цистита, простатита, ДГПЖ и других заболеваний.
Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно - калькулезного пиелонефрита. Гематурия
и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.
Отхождение камня. Патогномоничный и самый достоверный признак нефролитиаза - отхождение камней или песка с мочой. Чаще всего камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров - до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.
При продвижении камня по мочеточнику он может задержаться в юкставезикальном или интрамуральном отделе, тогда вследствие рефлекторных влияний у больных может возникнуть дизурия или даже острая задержка мочеиспускания.
Лечение мочекаменной болезни у детей
Лечение может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия необходима в тех случаях, когда нет показаний к операции, то есть не нарушается отток мочи, нет признаков гидронефроза и др. Лечение мочекаменной болезни у детей направлено не только на ликвидацию симптомов заболевания, но и на устранение факторов, способствующих образованию камней. Обязательно назначение диеты с ограниченным содержанием оксалогенных и уратогенных продуктов: мяса птицы и субпродуктов, лиственных овощей и др., показано обильное питье. Проводится коррекция кальциевого обмена, с этой целью осуществляется витаминотерапия и применяются бисфосфонаты, участвующие в метаболизме кальция.
Приступ почечной колики купируется при помощи спазмолитиков. При наличии инфекции в мочевых путях назначаются антибиотики и уросептики, в том числе растительные. Растворению камней способствуют цитраты. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение мочекаменной болезни у детей. Как правило, операция проводится эндоскопически, под рентгенологическим контролем. Реже требуется открытое вмешательство, например, в случае коралловидных камней, каких-либо аномалий почек и др. В послеоперационном периоде используется лекарственная терапия для профилактики повторного камнеобразования.
Основные методы хирургического лечения мочекаменной болезни Ударно-волновая литотрипсия – это дробление мочевых конкрементов дистанционным способом с помощью специального аппарата, который посылает в определенную точку ударноволновые сфокусированные импульсы. Вследствие чего, под воздействием импульса, камень разрушается до минимальных частиц, способных самостоятельно выходить из мочевых путей вместе с мочой. Данная операция по удалению камня из почки может выполняться амбулаторно, в том случае, если у пациента не обнаружены различного рода осложнения и камушки в почках и мочеточниках не достигли большого размера. Важно отметить, что размер камня при проведении данного типа операции не должен превышать двух сантиметров в диаметре. В зависимости от развития заболевания и ее особенностей, сеансы литотрипсии бывают однократными и многократными. В некоторых случаях, хирурги в комплексном хирургическом лечении используют эндоскопический трансуретральный метод извлечения камнеобразований, где больному через уретру – мочевой пузырь/ мочеточник вводят специальное ультратонкое эндоскопическое устройство, которое достаточно легко управляется с помощью компьютера и современного оборудования с камерами. Установка мочеточникового стента, который эндоскопически помещается в мочеточник, от почки до мочевого пузыря по всей длине и имеет вид маленькой трубки. Как правило, уролог осуществляет установку стента под местной или общей анестезией в эндоскопической операционной. Контактная литотрипсия – уретроскопия, вследствие которой происходит дробление камнеобразований мочевыделительной системы за счет специального аппарата с импульсами, заранее введенного на непосредственную близость к камню в мочевые пути. На сегодняшний день литотриптоиды бывают нескольких видов – электрогидравлические, ультразвуковые, лазерные и пневмонические. Самые мелкие частицы удаляются с помощью маленьких щипцов, которые находятся под непрерывным контролем специальных микрокамер и рентгеновского оборудования. Нефролитотомия чрескожная – это эндоскопическое чрезкожное дробление камней, осуществляющееся при помощи современного эндоскопического оборудования, которое вводится непосредственно больному через небольшой прокол на коже. Показанием к проведению данного метода операции при мочекаменной болезни является – наличие камнеобразований больших размеров игольчатой или коралловидной формы, а так же противопоказания к дистанционной литотрипсии. Стоит отметить, что чрезкожная нефролитотомия менее травматична, по сравнению с операцией метода открытого разреза. Открытые операции назначаются в тех случаях, когда противопоказано проведение малоинвазивной методики. На много раньше, единственным способом удаления конкрементов из мочевых путей считалась открытая операция, которая не редко могла привести к необходимости удаления почки. К счастью, на сегодняшний день список показаний к проведению открытой операции при установлении мочекаменной болезни значительно сократился, при этом хирургические современные технологии и новейшие оперативные методики, в большинстве случаев, позволяют сохранить почку.
Клиническая картина зависит от формы, величины, давности и уров-
ня нахождения предмета, а также от наличия или отсутствия осложнений.
Чаще всего отмечаются боли в области шеи, грудины, затруднение или не-
возможность глотания, реже иррадиация болей в межлопаточную область.
При полной обтурации пищевода возникает срыгивание жидкостью, съеден-
ной пищей – так называемая пищеводная рвота. Колющие боли при глотании
характерны при внедрении предмета в стенку пищевода. При развитии эзо-
фагита боли носят постоянный характер. Колющие боли в области шеи и
верхней части грудной клетки могут возникать и сохраняться в течение 1-2
дней при скарификации и осаднении слизистой глотки и пищевода острым
предметом, самостоятельно опустившимся в желудок. Это объясняет то, что
у ряда пациентов с подобными жалобами инородные тела обнаружить не
удается.
При инородных телах пищевода характерны симптомы:
а) Декмайера – смещение гортани кпереди при ущемлении предмета в
устье пищевода;
б) Шметлера – боль при надавливании на гортань;
в) Джексона – гиперсаливация и скопление слюны в грушевидных сину-
сах.
К первичным симптомам может присоединиться вторичная симптомати-
ка – триада Киллиани:
а) резкое усиление боли и распространение ее ниже ранее отмечавшегося
уровня;
б) отечность наружных покровов шеи и мягких тканей в области перстне-
видного хряща;
в) резкое повышение температуры, озноб.
Четкое понимание клинической картины присутствия инородных тел в
пищеводе и их осложнения в сочетании с дополнительными методами обсле-
дования значительно облегчает диагностику.
Современная диагностика инородных тел пищевода основана на изу-
чении жалоб больных, анализе данных результатов клинико-лабораторных,
рентгенологического и эндоскопического методов.
Основным методом диагностики инородных тел пищевода является эзо-
фагоскопия, которая в большинстве наблюдений переходит из диагностиче-
ской манипуляции в лечебную.
клиническая
симптоматика, проявляющаяся обычно тупыми болями и чувством тяжести в
эпигастральной области, быстрым насыщением, снижением аппетита и мас-
сы тела, тошнотой, рвотой. В ряде случаев безоары могут быть причиной:
перфорации желудка, пилоро-дуоденальной или кишечной непроходимости,
желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко на-
блюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой
длительно существующее в желудке плотное инородное тело может играть
немаловажную роль.
В диагностике важно учитывать анамнез. При пальпации определяют
смещаемое образование. Рентгенологически безоар обнаруживается как де-
фект наполнения, нередко их принимают за опухоль. Иногда при этом име-
ются рентгенологические признаки, характерные для непроходимости ки-
шечника.
Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследова-
ние,
Инородные тела кишечника
В большинстве случаев инородные тела кишечника выделяются нару-
жу самопроизвольно. Однако в ряде случаев они способствуют образованию
инфильтратов, межпетлевых гнойников и перфорации.
Клиническая картина. Прямой зависимости между физическими
свойствами проглоченных инородных тел и выраженностью клинической
картины не выявлено. Условно пациенты делятся на три группы: 1) без жа-
лоб; 2) с жалобами на незначительные боли в брюшной полости; 3) с выра-
женным болевым синдромом и четкой клинической картиной «острого» жи-
вота.
Иногда клиническая картина при инородных телах кишечника не ярко
выражена и проходит под манифестацией воспалительного процесса, а также
под видом непроходимости кишечника, будто обусловленной спаечной болезнью.
Крайне редко инородные тела кишечника вызывают клиническую
картину одного из заболеваний органов брюшной полости, которая выражена
настолько четко, что у хирурга даже не возникает мысли о наличии в кишеч-
нике инородного тела.
Диагностика инородных тел кишечника, как правило, трудностей не
представляет, особенно если они рентгеноконтрастны. При инородных телах
малых размеров или же они нерентгеноконтрастны показана рентгеноскопия
с применением контрастных веществ, что позволяет выявить предметы из
алюминия, пластмассы, дерева и стекла на фоне газового пузыря. При подоз-
рении на наличие в кишечнике нерентгеноконтрастных предметов целесооб-
разно применить двойное контрастирование.
Из специфических изменений в лабораторных анализах, отмечается
лейкоцитоз со значительным сдвигом нейтрофилов влево, а также их токси-
ческая зернистость.
Тонкая кишка в настоящее время для эндоскопических методов диаг-
ностики недостижима. Для обследования толстой кишки с успехом применя-
ется колоноскопия
Инородные тела прямой кишки
Инородные тела прямой кишки встречаются относительно редко, одна-
ко их удаление в ряде случаев представляет трудную задачу.
Предметы могут оказаться в прямой кишке вследствие следующих
причин:
- больные в состоянии психоза или алкогольного опьянения сами себе вво-
дят инородные тела, при мастурбации;
- криминальное введение инородных тел в прямую кишку;
- при медицинских манипуляциях: наконечники клизм, ректальные зонды и
т. д.;
- в случае самостоятельного вправления выпавших геморроидальных узлов,
остановки кровотечений, массажа простаты.
Ретроградное проникание инородных тел из прямой кишки в сигмо-
видную вполне возможно и зависит как от формы предмета, так и от наличия
антиперистальтики кишки. Иногда пищевые продукты могут служить ино-
родным телом прямой кишки и причиной непроходимости кишечника.
Клиническая картина представлена симптомами низкой кишечной
непроходимости.
Диагностика инородного тела прямой кишки в большинстве случаев
проводится методом пальцевого исследования прямой кишки. При сомнении
выполняют ректороманоскопию, а также обзорную рентгенографию брюш-
ной полости и малого таза.
лечение
При небольших инородных телах (диаметром до 1 – 1,5 см) округлой
или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шари-
ки, монеты, фруктовые и ягодные косточки, зубные коронки и др.), при кото-
рых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случа-
ев оправдана выжидательная тактика, так как вероятность спонтанного их
отхождения естественным путем достаточно велика. Проведение эндоскопи-
ческого вмешательства при предметах подобного рода показано, если не
происходит эвакуация их из желудка в течение нескольких дней
Рожа – инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая b -гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями. Патогенез и эпидемиология острой и хронической рожи неоднозначны. Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение которого в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей (инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами). В последние годы отмечается нарастание числа случаев геморрагической рожи для которой характерна медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, более частым осложнениям. Так, по данным специализированного отделения Клинической инфекционной больницы №2, г. Москвы, если в 70-е годы геморрагические формы рожи составляли не более 20% всех случаев, то в конце 90-х годов - 85-95%.
Первичная рожа, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6-12 месяцев и позднее) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим заносом микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.
Рецидивирующая рожа с возникновением ранних и частых рецидивов болезни формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых и сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органах мононуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.
Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к b-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно -аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа обладает отчетливой летне-осенней сезонностью.
Клиника рожи.
Клиническая классификация рожи (В.Л.Черкасов,1986):
1. По характеру местных проявлений:
эритематозная;
эритематозно-буллезная;
эритематозно-геморрагическая;
буллезно-геморрагическая.
2. По степени тяжести:
I - легкая;
II - среднетяжелая;
III - тяжелая.
3. По кратности течения:
первичная;
повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса)