Особенности, связанные с возрастом наиболее ярки у детей
до трех лет. Главной особенностью клиники острого аппендицита
у этих детей является преобладание общих признаков заболевания
над местными, у старших детей и взрослых — наоборот — превалируют
местные симптомы. У ребенка тяжелое состояние, он высоко лихорадит
(для аппендицита у взрослых характерна субфебрильная температура),
у него многократная рвота (для взрослых и старших детей характерна
1–2-кратная рвота). Очень часто у маленьких детей любое неблаго-
получие в животе, в том числе и острый аппендицит, сопровождается
частым жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника
(кишечник «капризничает»). Тяжелое общее состояние, многократная
рвота и частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной ин-
фекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, ока-
зывается не в хирургическом, а в инфекционном стационаре, где про-
водится лечение с ошибочным диагнозом до наступления серьезных
осложнений.
С другой стороны, многие соматические и инфекционные забо-
левания у маленьких детей протекают с болями в животе — так назы-
ваемым абдоминальным синдромом. Он бывает при пневмонии, гемор-
рагическом васкулите, острых респираторных инфекциях, скарлатине
и т. д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит
будет диагностирован там, где его нет.
Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями
психомоторного развития ребенка: он не умеет говорить, не может рас-
сказать, где и как у него болит, а реакция на все неприятные для него
ощущения однотипна — он плачет. Плачет от болей в животе и ухе,
оттого, что его раздели в холодном помещении, оттого, что кругом
белые халаты и тревожные больничные запахи, что доктор зарос черной
страшной бородой и т. д. Попробуй разберись — от аппендицита он
плачет или от чего другого.
Из всего сказанного сам собой напрашивается вывод — точно
диагностировать острый аппендицит у ребенка ясельного возраста
невозможно. Это действительно так, если осматривать его, как осмат-
ривают взрослого.
Указанные выше особенности ребенка заставляют и осматривать его
по-особенному. На этих особенностях осмотра я остановлюсь в деталях,
по ходу изложения обращу ваше внимание на тонкости клинической диа-
гностики заболевания у маленьких детей.
Жалобы и анамнез болезни приходится выяснять не у больного
малыша, а у его родителей или сопровождающих лиц. А у них ничего
не болит, поведение ребенка каждый из них оценивает по-своему. Совре-
менные родители — достаточно грамотный народ (большинство считают
себя сведущими в двух разделах человеческой деятельности — медицине
и педагогике), многие из них уже определились с диагнозом и вольно
или невольно убеждают вас в нем. Одни из них не хотят и слышать
об аппендиците, ибо знают, что за этим диагнозом следует хирургическая
операция (страстно любимого человечка — «под нож»?!), и убеждают
вас в кишечной инфекции у ребенка. Другие, слышавшие, что у кого-то
погиб ребенок от несвоевременного вмешательства при аппендиците,
в любых болях в животе не видят ничего другого, боятся упустить время
и пытаются убедить в этом и вас. Вспомните мое утверждение из первой
лекции: родители больного ребенка в большинстве тоже больны, больны
психически. Поэтому сбор анамнеза должен быть предельно конкретным
выяснением фактов, без каких-либо отвлеченных рассуждений.
Осматривать ребенка нужно всегда в теплом помещении, только
раздевание его при низкой температуре вызовет у него неприятные
ощущения, сопротивление осмотру и даже плач. Ваши руки должны
быть тоже теплыми, прикосновение холодных рук к животу вызовет на-
пряжение его мышц. Поэтому прежде чем осматривать малыша, помойте
руки теплой водой.
Обратите внимание на поведение ребенка — при аппендиците он
спокоен, лежит на спине или правом боку с приведенными к животу
ногами, но всякое движение, попытки взять его на руки отдают болями
в животе и потому вызывают у него сопротивление. Если ребенок
крутится, бегает, залезает на кушетку и слезает с нее — аппендицита
у него нет.
Возьмите за правило: смотреть нужно не только живот, а всего
ребенка. Живот осматривать в последнюю очередь! Нужно оценить состояние всей кожи, прежде всего, убедиться в отсутствии на ней сыпи,
помня о том, что многие соматические и инфекционные заболевания про-
текают с абдоминальным синдромом (геморрагический васкулит, скар-
латина и др.). Так же внимательно должен быть осмотрен зев, где при-
знаков заболеваний, вызывающих абдоминальный синдром, еще больше
(ОРЗ, вирусная пневмония и др.) и появляются они раньше, чем на коже
(пятна Филатова — Коплика при кори). Следует внимательно осмотреть
грудную клетку, провести ее перкуссию и аускультацию для исключения
абдоминального синдрома при пневмонии и плеврите!
Оцените размеры живота (запавший или слегка вздут — брюшная
стенка ниже реберных дуг, умеренно вздут — на уровне реберных дуг,
резко вздут — выше них) и степень участия брюшной стенки в дыхании.
Для неосложненного аппендицита у детей характерно легкое и умеренное
вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания.
У маленьких детей преобладает брюшной тип дыхания, преобладание
грудного — символ неблагополучия в животе.
Далее переходим к ручному обследованию живота. При этом
не следует докучать ребенку вопросами — больно ему или нет. Ответы,
как правило, необъективны. Одни дети хотят, чтобы вы от них поскорее
отстали, прекратили осмотр, и потому говорят, что им больно. Другие
хитрят, особенно те, кто уже побывал в больнице, и, боясь вновь там ока-
заться, отвечают наоборот — «не больно», хотя боль есть. А третьи,
как попугаи, повторяют за вами: «больно?» — «больно», «не больно?» —
«не больно». Во время обследования живота заведите с малышом
разговор на доступную для него тему: как его зовут, как зовут маму, папу,
бабушку и т. д. А в это время следите за выражением лица ребенка, оно
всегда объективно, никто из маленьких детей не может скрыть гримасу
боли на лице.
Ручное обследование живота нужно начинать с перкуссии. Она,
как и последующая пальпация, преследует целью выявить местные
признаки заболевания — локализацию болезненности и напряжения
мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по
вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ребенку положить
кисти его рук на правую и левую половину живота. Разговаривая с ним,
перкутируйте по его расправленным пальчикам. В случае наличия аппен-
дицита на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа — будет
поднимать ручку от живота.
Пальпация живота должна быть поначалу очень поверхностной, пог-
лаживающей. Успокойте ребенка: «Дядя (тетя) погладит живот, и он у тебя
поправится». Во время этого поглаживания кончиками пальцев поищите
местное напряжение мышц и болезненность, которые при аппендиците
локализуются в правой подвздошной области.
Затем переходите к глубокой пальпации. Проводить ее у маленького
ребенка удобно, подложив четыре пальца обеих рук под поясничные
области, а большими — ощупывать живот. Глубокую пальпацию следует
начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, в нашем
случае — с левой подвздошной области. От левой подвздошной области,
разговаривая с больным, поднимайтесь вверх — в левое подреберье, эпи-
гастрий.
После этого оцените, нет ли болезненности поясничных областей и на-
пряжения поясничных мышц. Убедившись в том, что этого нет, попросите
ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается:
при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками
за правую подвздошную область (симптом Ровзинга). Дайте ребенку
привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раз-
дражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей
и взрослых. У маленьких его проверить практически невозможно — они
не могут определить и сказать, что больнее — надавливание на живот
или отнятие рук от него.
В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его
живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно подымите его,
подержите, а затем быстро уберите руку — живот вновь «упадет»
на кушетку, больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится
руками за правую подвздошную область.
Поверните ребенка обратно на спинку и продолжайте двумя руками,
как указывалось выше, проводить сравнительную глубокую пальпацию
подвздошных областей. Надавите большим пальцем на левую — ребенок
особенно не реагирует, разговаривает. Надавите пальцем другой руки
на правую подвздошную область — у него гримаса боли, вашу руку он
отталкивает. Убедитесь в этом еще раз: слева он вашу руку не оттал-
кивает, а справа отталкивает — это очень важный объективный симптом
аппендицита у детей маленького возраста. Он называется «симптом от-
талкивания руки врача». Еще раз подчеркну — об его объективности
можно судить только при сравнительной пальпации.
Одновременно можно отметить и другой столь же объективный мик-
росимптом аппендицита, который называется «симптом подтягивания
ножки»: при сравнительной пальпации подвздошных областей надав-
ливание справа сопровождается не только отталкиванием вашей руки,
но одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По окончании
осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского, который на-
зывают еще «симптом рубашки» (он знаком вам из хирургии взрослых).
Его можно проверить у ребенка любого возраста, и он очень объективен.
Как правило, после такого детального осмотра диагноз становится
ясным. Если остались сомнения — осмотр следует продолжить. Сле-
дующим его этапом является ректальное исследование. Оно у детей дает
чрезвычайно много данных для диагностики острого аппендицита. В силу
маленьких размеров пациента пальцем, введенным в прямую кишку,
и с помощью другой руки, положенной на живот (бимануальным иссле-
дованием), можно получить информацию обо всей нижней половине
брюшной полости, почти до пупка. Цель его прежняя — найти местные
признаки аппендицита: локальную болезненность и напряжение мышц.
Ребенок при исследовании лежит на спинке с разведенными и со-
гнутыми в коленных и тазобедренных суставах ножками. Околоанальную
область и палец перчатки обильно смажьте жиром. Предупредите малыша
об исследовании: «Дядя (тетя) посмотрит попку пальцем, это не больно,
только захочешь какать». Это важная фраза для того, чтобы ребенок
отнесся к исследованию спокойно. Ректальный осмотр безболезнен,
но ощущение позыва на дефекацию от введения пальца воспринимается
ребенком негативно, если его об этом не предупредить. После этого осто-
рожными вкручивающими движениями введите палец в прямую кишку,
попросив при этом ребенка «пропустить палец». Он ясно понимает
это как просьбу расслабить сфинктер и выполняет ее. Введя палец, по-
дождите несколько секунд, дайте ребенку привыкнуть к этому ощущению
и успокоиться. После этого приступайте к бимануальному исследованию
брюшной полости, начиная с левой подвздошной области.
Попробуйте свести пальцы пальпирующих рук («поздороваться»)
через все слои брюшной стенки. Если пальцы свелись — тут все в порядке,
напряжения мышц нет. Попробуйте сделать то же самое по средней
линии — это удается с некоторым трудом. При попытке свести пальцы
в правой подвздошной области ребенок плачет, отталкивает вашу руку,
сгибает ножку, пальцы свести не удается — напряжение мышц в правой
подвздошной области не позволяет вам углубить пальцы наружной руки
настолько, чтобы они «поздоровались» с пальцем, введенным в прямую
кишку. Это острый аппендицит. Если же пальцы сошлись и слева, и над
лоном, и справа — можно снимать диагноз аппендицита с нормальным
и тазовым расположением отростка.
Ставить диагноз его можно без ректального осмотра, если полу-
ченные до него сведения не вызывают сомнений. Снимать же диагноз
острого аппендицита без ректального осмотра категорически нельзя.
Последним этапом клинического обследования ребенка при наличии
сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необхо-
димость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается тщательно
осмотреть больного из-за невозможности установить должный контакт
с ребенком. Ночью обычно удается воспользоваться для осмотра ес-
тественным сном, днем приходится вызывать медикаментозный сон
введением возрастной дозы оксибутирата натрия, (московские детские
хирурги пользуются для этого введением хлоралгидрата в клизме).
Целью такого осмотра является опять же выявление местных признаков
заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, потому
не стоит включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится
через одежду. В случае если во сне живот доступен пальпации во всех
отделах, а больной при этом не просыпается — диагноз острого ап-
пендицита можно снимать. При наличии аппендицита отчетливо опре-
деляется локальное напряжение мышц, а при пальпации этой области
ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает
к животу ножки, просыпается и начинает плакать.
Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики
нужны простейшие анализы крови (хотя бы на лейкоцитоз и СОЭ)
и общий анализ мочи. У детей ясельного возраста при аппендиците лей-
коцитоз очень высокий, анализ мочи должен быть нормальным. В самых
трудных случаях дифференциального диагноза приходится использовать
лапароскопию.
Чтобы все полученные при обследовании данные вдумчиво взвесить
и ничего не забыть — сядьте и запишите все по порядку в историю
болезни. Поверьте, что к концу записи все встанет на свои места и придет
правильное решение, вы сами удивитесь этому (мне кажется, что автор
Их у детей различают четыре: низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроце-
кальное и левостороннее. Смещение отростка у детей кнаружи или кнутри
и в норме бывает в очень больших пределах, так как слепая и восходящая
ободочная кишки у них имеют брыжейку, а у отростка есть еще и собс-
твенная брыжеечка по отношению к слепой кишке.
При низком положении отростка он располагается в дугласовом
кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, потому при
воспалении в таком отростке болей и защитного напряжения, а также сим-
птомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет.
Боли дети отмечают внизу живота, но кости таза делают недоступным ис-
следование области атипичной локализации отростка. Кзади от отростка
располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков — мочевой пузырь.
Они по соприкосновению с отростком вовлекаются в воспалительный
процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю
толщину их стенки.
Воспалившаяся при этом слизистая прямой кишки начинает проду-
цировать в ее просвет слизь, и у больного появляется частый жидкий стул
с большим количеством слизи и с тенезмами. В сочетании с высокой тем-
пературой эти нарушения стула наводят врача на мысль о дизентерии,
и больной попадает в инфекционное отделение.
Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизу-
рических расстройств: мочеиспускание становится учащенным и бо-
лезненным, особенно по его окончании. Эти признаки позволяют врачу
ошибочно диагностировать у больного острый цистит.
Ситуация бывает очень непростой именно при такой локализации от-
ростка. Наш опыт анализа всех детских смертей от аппендицита в области
за 30 лет показал, что 80 % умерших имели тазовый аппендицит, с ним
и связана несвоевременность оперативных вмешательств (на фоне уже
развившихся тяжелых осложнений) и гибель детей.
Как разобраться и не допустить ошибки?
Прежде всего, нужно помнить, что для дизентерии не характерны
дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула
со слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспали-
тельного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым
пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит.
Хронологическая последовательность развития клинических сим-
птомов при дизентерии и тазовом аппендиците обратная. При аппен-
диците заболевание начинается с болей внизу живота, только через сутки
появляется частый жидкий стул со слизью. При дизентерии заболевание
начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки и более по-
являются боли по ходу толстой кишки (при совершенно мягком животе).
Высокий лейкоцитоз для дизентерии не характерен. Точки над «i» поз-
воляет расставить ректальное исследование. В случае дизентерии па-
тологии при нем не находят — пальцы исследующих рук хорошо сводятся
над лоном и справа и слева, болезненности при этом нет. В случае ап-
пендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая бо-
лезненность, через нее пальпируется утолщенный отросток или уже ин-
фильтрат, свести над лоном пальцы исследующих рук невозможно из-за
болей и напряжения мышц брюшной стенки над лоном.
При остром цистите состояние ребенка никогда не бывает тяжелым,
а температура — высокой, но всегда налицо изменения в анализе мочи —