без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свидетельствует
о том, что инфильтрат абсцедировал и подлежит опорожнению
оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование
можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата
полости с эхонегативным содержимым.
Вмешательство производится косым доступом в правой подвздошной
области. После вскрытия брюшной полости рану тщательно обкладывают
салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно
разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс,
электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисептиками.
Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости
его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его
и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном,
обернутым в перчаточную резину, и рану ушивают до тампона. Со второго
дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное
пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей
кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона
заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают
начатое до операции консервативное лечение инфильтрата.
Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном
аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппендэктомию
через 4–6 месяцев.
Межкишечный инфильтрат и абсцесс являются осложнениями
послеоперационного периода. Инфильтрат обычно формируется к четвертому
— шестому дню после операции. Он проявляет себя повышением
температуры и появлением жалоб на усиление послеоперационных болей
в животе. При пальпации удается определить опухолевидное образование,
но не в правой подвздошной области, а в любом другом отделе живота. Абсцедирование
межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройствами
стула, что в сочетании с повышением температуры нередко
является основанием для ошибочного диагноза: врачи считают, что произошло
внутрибольничное заражение кишечной инфекцией, переводят
больного в инфекционное отделение, а в хирургическом организуют карантинные
мероприятия. Тем временем затягивание с проведением хирургического
вмешательства влечет за собой опасные последствия.
Следует знать, что присоединение описанной здесь клиники в послеоперационном
периоде — это повод для тщательного поиска в первую
очередь хирургических послеоперационных осложнений.
121
Тактика лечения межкишечных инфильтрата и абсцесса точно
такая же, как и вышеописанное лечение аппендикулярных его аналогов.
Тазовый, или дуглас-инфильтрат и абсцесс начинают проявлять
себя к девятому — одиннадцатому дню послеоперационного периода повышением
температуры и болями внизу живота. Очень быстро присоединяется
частый жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Думать
в таких случаях надо не о дизентерии, а о хирургическом осложнении
послеоперационного периода. Его легко подтвердить проведением ректального
осмотра. Поскольку вскрытие дуглас-абсцесса производится
через прямую кишку, то сроки вмешательства определяются, прежде
всего, данными ректального осмотра. Важно, чтобы абсцесс опустился
на дно малого таза и определялся сразу за окончанием анального канала
как нависание передней стенки прямой кишки, которое препятствует
дальнейшему продвижению пальца. Чтобы провести его дальше, приходится
обогнуть нависание, проводя палец по передней поверхности
крестца. Если вмешаться раньше, то можно вскрыть располагающуюся
на дне дугласова кармана петлю сигмовидной или тонкой кишки. До этого
времени проводится комплексная консервативная терапия инфильтрата,
которая может закончиться и его рассасыванием.
Оперативное вмешательство при дуглас-абсцессе производится в положении
больного, обеспечивающем манипуляции со стороны просвета
прямой кишки. Согнутые и разведенные в тазобедренных суставах ноги
удерживаются на специальных подставках-опорах. Анус расширяют ректальным
зеркалом, нависающую переднюю стенку прямой кишки обрабатывают
влажным тампоном с антисептиком и прокалывают толстой
иглой. Получив гной, стенку кишки прокалывают по игле остроконечным
скальпелем, вновь получают гной и аспирируют его, введя в полость абсцесса
наконечник электроотсасывателя. После этого полость абсцесса
дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым
тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость
абсцесса. Для предотвращения низкой кишечной непроходимости из-за
обтурации кишки тампоном перед тампонированием проводят широкую
газоотводную трубку в сигмовидную кишку.
После операции в анусе остаются две трубки: конец одной — в полости
абсцесса, а другой — в сигмовидной кишке. Чтобы предотвратить образование
большого количества кала, больному назначают жидкий стол,
а для задержки стула — имодиум (лоперамид) через рот. После операции
продолжают противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию,
начатую до нее. Трубку из полости абсцесса извлекают, когда через нее
прекращает отходить гной. Другую трубку и тампон убирают через сутки
122
после извлечения первой, к этому времени края раны прямой кишки уже
«слипаются».
Поддиафрагмальные инфильтрат абсцесс, как и тазовые, начинает
проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню после операции. Повышается
температура, появляются боли в подреберье. Но пропальпировать
этот инфильтрат невозможно, так как он располагается глубоко
под реберной дугой. Тем не менее, можно отметить болезненность при
надавливании на реберную дугу и при пальпации нижних межреберий,
как сзади, так и спереди. В запущенных случаях даже отмечается гиперемия
кожи по ходу межреберий сзади. Из-за вовлечения в воспалительный
процесс селезеночного угла толстой кишки к клиническим
проявлениям нередко присоединяется жидкий стул, а из-за быстрого распространения
воспаления через диафрагму появляются влажные хрипы
в нижних отделах соответствующего легкого. На рентгенограмме грудной
клетки можно отметить высокое стояние купола диафрагмы с больной
стороны, наличие затемнения в синусе плевры, а иногда и уровень
жидкости под диафрагмой. Более надежно УЗИ. С его помощью здесь
можно выявить полость с эхонегативным содержимым.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса у детей предпочтительнее
производить разрезом в подреберье: по вскрытии брюшной полости
провести пальцы вверх по задней поверхности передней брюшной стенки,
и они провалятся в абсцесс. Его после опорожнения нужно дренировать
тампоном. Доступ через одиннадцатое межреберье сзади, как это делается
у взрослых, нежелателен, так как опасен вскрытием плевральной
полости при попытке отслоить тонкую и воспаленную плевру вверх.
Образование кишечных свищей после удаления тампонов — очень
серьезное осложнение послеоперационного периода. Лучшей их профилактикой
является изыскание возможностей обходиться без тампонов
или устанавливать их на непродолжительное время (как уже указывалось
выше — на срок не более четырех суток). Для определения тактики лечения
этих свищей приведу простейшую их классификацию (см. рис. 6.2).
Кишечные свищи
Формирующиеся Сформировавшиеся
Трубчатые Губовидные
Рис. 6.2. Схема классификации кишечных свищей
123
Как видно из схемы, кишечные свищи делятся на формирующиеся
и сформировавшиеся, которые ряд авторов называют их несформированными
и сформированными. По месту расположения свищей их делят
еще на высокие (на тощей кишке) и низкие (на дистальных отделах подвздошной
и на толстой кишках).
Формирующимся является только что открывшийся свищ. Он существует
на фоне текущего воспалительного процесса в животе. Состояние
ребенка при этом тяжелое, он температурит, имеются воспалительные
изменения в крови и т.д. Открытие свища еще более усугубляет
тяжесть состояния, так как через свищ происходят дополнительные
потери питательных веществ, воды, солей. Эти потери тем больше,
чем выше свищ. Открытие свища требует назначения дополнительного
лечения, направленного на компенсацию потерь через свищ. Лечение
нужно проводить консервативными мероприятиями. Попытки оперативного
закрытия свища безуспешны. Ненадежны и многочисленные
способы обтурации свища, они, как правило, приводят к увеличению
размеров свищевого отверстия.
В случаях, если потери через свищ удается компенсировать, ребенок
постепенно поправляется. Воспалительный процесс в брюшной полости
стихает, количество отделяемого по свищу уменьшается, и он становится
сформировавшимся.
В случаях, если свищ очень высокий, потери из него очень большие
и их не удается компенсировать парентеральным питанием, приходится
больного оперировать. Операция направлена не на закрытие свища, а на
его «выключение»: пересекаются приводящая к свищу и отводящая петли
кишки, оба конца участка кишки, несущей свищ, «заглушаются», а приводящая
и отводящая петли соединяются анастомозом (см. рис. 6.3).
Рис. 6.3. Схема операции «выключения» свища:
а — свищ; б — приводящая петля; в — отводящая петля
124
Операция производится через разрез на отдалении от свища. Технически
она очень сложна. Трудности связаны с текущим воспалительным
и спаечным процессами в брюшной полости, а также с поисками
приводящей и отводящей петель кишки. Известны случаи, когда
ошибочно в двух местах пересекалась приводящая или отводящая петля
и между этими концами накладывался анастомоз, а выключение свища
не происходило. После удачно проведенной операции состояние ребенка
быстро улучшается. В последующем ему предстоит еще одна операция —
удаление изолированной петли кишечника, несущей свищ.
Тактика лечения сформировавшегося свища зависит от его вида —
трубчатого или губовидного (см. рис. 6.4).
Рис. 6.4. Схема строения трубчатого (А) и губовидного (Б) кишечных свищей
При трубчатом свище слизистая кишки непосредственно не соприкасается
с кожей. Отверстие на кишке и рана на коже соединяются
«трубкой» — каналом, выстланным грануляционной тканью, по которому
наружу отходит часть кишечного содержимого. Остальной химус
продвигается далее по кишке. Грануляции нарастают, просвет канала сужается,
количество отделяемого по нему уменьшается, и, наконец, свищ
полностью закрывается. Если в течение двух месяцев он не закрывается,
по нему отходит не только кал, но и гноевидное отделяемое, свищ надо
закрывать оперативным путем. Опыт показывает, что самостоятельному
закрытию свища, может препятствовать оставленное в брюшной полости
инородное тело (салфетка).
При губовидном свище слизистая кишки соприкасается с кожей
и обычно вывернута наружу в виде ярко-красных «губ». Губовидные
свищи самостоятельно не закрываются и подлежат оперативному закрытию
Принципы лечения острого аппендицита у детей те же, что и у взрослых — срочная аппендэктомия в течение первых трех часов с момента установления диагноза. Операция производится под общим обезболиванием — масочным наркозом. Подготовка к ней минимальна, это скорее подготовка к наркозу. Перед его началом необходимо позаботиться о том, чтобы желудок ребенка был пуст во избежание рвоты и аспирации при введении в наркоз. Если после последнего приема пищи прошло менее трех часов, желудок опорожняют зондом. Анестезиолог осматривает больного и назначает премедикацию, основным составляющим ингредиентом которой является атропин, блокирующий нежелательные рефлексы со стороны блуждающего нерва и высушивающий слизистые дыхательных путей. От назначения опиатов у детей нужно воздерживаться — они угнетают дыхательный центр. Операция осуществляется через косой доступ в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Аппендэктомия осуществляется по той же методике, что и у взрослых, но в детской практике несколько 101 другое отношение к необходимости и способам погружения культи отростка. Во-первых, потому что стенка слепой кишки у детей намного тоньше, чем у взрослых, и наложение на нее погружных швов всегда опасно проколом кишки насквозь и проведением нити через ее просвет — по ней, как по фитилю, инфицированное кишечное содержимое будет поступать в брюшную полость и приведет к серьезным осложнениям. Во-вторых, близость основания отростка к устью подвздошной кишки (см. рис. 5.2‑2) обусловливает опасность деформации илеоцекального соустья при затягивании кисетного и Z-образного швов, ведет к нарушению его проходимости или несмыканию баугиниевой заслонки и рефлюксу толстокишечного содержимого в тонкую кишку. То и другое может быть причиной многолетних болей в правой подвздошной области после операции. Рис. 5.2. Расстояние между основанием червеобразного отростка и илеоцекальным соустьем у взрослого (1) и ребенка (2) Поэтому многие детские хирурги вообще не погружают культю отростка, а лишь перевязывают ее и обрабатывают слизистую антисептиком. Такой способ аппендэктомии называется лигатурным. Мы не сторонники такого метода и погружаем культю в небольшой по площади кисетный шов, строго следя за тем, чтобы шов не попал на подвздошную кишку. В последние 10 лет мы погружаем в кисет неперевязанную, а только пережатую зажимом культю, считая это профилактикой образования абсцессов культи. Действительно, встречавшиеся ранее один раз в год — два такие абсцессы больше в клинике не наблюдались. Общим хирургам мы рекомендуем проводить аппендэктомию маленьким детям лигатурным способом, это менее опасно, чем наложение погружных швов их инструментарием и шовным материалом. Лигатурный способ обработки культи применяется и при аппендэктомиях доступом через лапароскоп, которые мы начали внедрять в клинике в последние два года. Технически она сложнее операции традиционным 102 доступом, но имеет перспективы. Широкого применения она пока не получила, ибо ею у нас владеют всего два врача, к тому же она более дорогостояща, так как требует сложной аппаратуры и инструментария. Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекает легко. Пить разрешаем через несколько часов после операции при отсутствии посленаркозной рвоты. Жидкую пищу (без цельного молока) разрешаем принимать со следующего дня, расширяя диету с каждым днем. Строгий постельный режим не назначается — вставать детям разрешаем, когда они сами смогут. Из медикаментозных средств назначаем только обезболивающие — сочетание ненаркотических анальгетиков (анальгин) с антигистаминными средствами (внутримышечно). Антибактериальной терапии при неосложненных аппендицитах (см. классификацию) не назначаем. В обязательном порядке всем детям со следующего дня после операции назначается противоспаечная физиотерапия: в первые три дня — УВЧ на область раны, а затем 10 сеансов электрофореза йодистого калия или лидазы на живот. Курс такой физиотерапии дети заканчивают после выписки, амбулаторно. Мы убедились в ее эффективности — в последующем со спаечной непроходимостью к нам поступают в основном дети, не прошедшие такой курс лечения. Швы снимаем на шестые — седьмые сутки. После этого больной выписывается из стационара, если у него стойко нормальная температура, отсутствует лейкоцитоз, не пальпируются инфильтраты брюшной стенки и брюшной полости. До выписки обязательно производим ректальный осмотр с целью раннего выявления тазового инфильтрата, который к десятому — одиннадцатому дню (когда ребенок уже дома) абсцедирует.