Далее инфекция по уретре мигрирует в мочевой пузырь. Колонизации ее в пузыре способствует ослабление пузырных механизмов защиты: не- полное опорожнение и застой мочи, ее повышение рН и снижение ос- молярности, нарушение функций уроэпителиальных клеток. Результатом колонизации пузыря является цистит.
Инфицированию верхних мочевых путей препятствует «клапан» уре- теровезикального соустья (УВС). При его несостоятельности возникает обратный заброс (пузырно-мочеточниковый рефлюкс — ПМР) инфици- рованной мочи в вышележащие отделы мочевого тракта. Инфицирование паренхимы почки и возникновение пиелонефрита происходит в ре- зультате пиелотубулярного рефлюкса в области почечных сосочков.
Все изложенное выше иллюстрируется схемой, изображенной на рис. 20.1.
Способствующие
Патогенез
Обструкция в обл. лоханочно- мочет. соустья
Пиелонефрит
Меры профилактики и
факторы
лечения
Устранение обструкции ЛМС
Пиелотубулярный рефлюкс
Инфравез. обструкция, наличие остаточной мочи
Пузырно- мочеточниковый рефлюкс
Устранение ПМР
Устранение обструкции
Изменение режима мочеиспусканий
Цистит
Половая активность, мастурбация
Колонизация пузыря
Меры воспитания
Колонизация уретры
Фимоз, баланопостит
Лечение фимоза, баланопостита
Недержание кала, острицы, недостаточная гигиена
Обсеменение промежности
Лечение недержания и остриц, обучение гигиене
Рис. 20.1. Схема патогенеза инфекции мочевых путей
Клинические проявления ИМС у детей разнообразны и зависят от возраста. У детей, в отличие от взрослых, боли локализуются чаще не в области поясницы, а в животе. Дизурические расстройства часто сопровождаются недержанием мочи, которая приобретает резкий, не- приятный запах. У маленьких детей ИМС может сопровождаться рвотой, расстройствами стула и гипотрофией, а у новорожденных даже судорогами. Для всех возрастов характерна лихорадка, она тем выше, чем меньше возраст ребенка. У новорожденных детей ИМС может гене- рализоваться в сепсис. Изредка встречается и бессимптомное ее течение.
ИМС всегда сопровождается лейкоцитурией, однако последняя может встречаться и при другой патологии: вульвовагинитах, вирусных инфекциях и других лихорадочных состояниях, при выраженном обез- воживании, иногда она сопровождает гломерулонефрит или интерстици- альный нефрит, наблюдается при дисметаболических нефропатиях.
Самыми достоверными критериями диагноза ИМС являются ре- зультаты бактериологических исследований правильно собранной для анализа мочи. Если она для исследования получена катетером, то значимым для диагноза ИМС будет микробное число, превышающее 10000 колоний в 1 мл мочи, при заборе мочи на анализ из средней порции самостоятельного мочеиспускания оно должно превышать 100000.
Выявить детей с урологической патологией среди огромной массы страдающих ИМС позволяют дополнительные, в основном рент- генологические, исследования. Их минимальный (стандартный) объем, который может быть проведен педиатром без участия уролога или хирурга, называемый еще первичным урологическим обследованием, определяется тремя исследованиями:
– микционной цистоуретрографией;
– экскреторной урографией;
– ультразвуковым исследованием почек.
Эти три (или два, без УЗИ) исследования позволяют педиатру решить
вопрос, есть ли у ребенка урологическая патология. Другие специальные методы урологического обследования (ретроградная и антеградная пие- лография, компьютерная томография, ангиография, нефросцинтиграфия, уретроцистоскопия, функциональное исследование мочевого пузыря) про- водятся по назначению специалиста-уролога или выполняются им самим для выяснения деталей, необходимых для решения вопроса о проведении оперативной коррекции, ее методе или консервативном лечении.
Показаниями к назначению первичного урологического обсле- дования являются:
1. Впервые выявленная у ребенка, вне зависимости от его пола и возраста, подтвержденная бактериологически инфекция мочевой системы. Известно, что нет четкой корреляции между тяжестью уроло- гической патологии и выраженностью проявлений ИМС. При отсутствии возможности провести бактериологическое исследование мочи в случаях стойкой лейкоцитурии (более 10000 по Нечипоренко) показанием для ис- следования могут служить положительные результаты бактериоскопии осадка мочи.
2. Артериальная гипертензия, которая у детей часто имеет не- фрогенную и реноваскулярную природу.
3. Рецидивирующие боли в животе и/или пояснице.
4. Наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе. «Опухолью» может быть увеличенная (например, при гидронефрозе и поликистозе), патологически подвижная или дистопированная почка, переполненный мочевой пузырь (при инфравезикальной обструкции), это может быть и злокачественная опухоль почки (нефробластома).
5. Гематурия, которая может явиться единственным проявлением нефробластомы, мочекаменной болезни, травмы почки (при отсутствии анамнеза), а иногда пороков развития мочевых путей.
6. Пороки развития, часто сочетающиеся с аномалиями мо- чевыделительной системы (синдром сливообразного живота, анорек- тальные аномалии, различные формы миелодисплазии).
7. Наличие ПМР у брата или сестры ребенка (надо иметь в виду частое существование так называемого «семейного рефлюкса»).
8. Антенатально выявленное при ультразвуковом скрининге бе- ременной расширение мочевых путей у плода.
9. Истинное (при отсутствии позыва) недержание мочи, особенно если оно имеет место на фоне нормальных мочеиспусканий. Ночной энурез или неудержание мочи при повелительном позыве на мо- чеиспускание не являются прямыми показаниями для проведения рентге- ноурологического обследования.
При наличии перечисленных выше показаний необходимо про- ведение, как минимум, микционной цистоуретрографии (МЦУГ) и экс- креторной урографии (ЭУ), их может провести педиатр в любой больнице, имеющей рентгенкабинет.
Рентгеноурологическое обследование всегда следует начинать с мик- ционной цистоуретрографии (мцУГ). Перед исследованием ребенку предлагают помочиться. В мочевой пузырь вводят тонкий (No 6–8) катетер и выводят остатки мочи, по ее количеству судят о наличии остаточной мочи и ее объеме. После этого мочевой пузырь медленно заполняется теплым 10% водорастворимым контрастным веществом до объема, равного функциональной емкости мочевого пузыря. У детей до трех лет она находится в пределах 35–100 мл, у более старших детей ее определяют предварительно — при изучении ритма спонтанных мочеиспусканий, по наибольшему значению его объема, зарегистрированному в течение трех дней. Если ритм не изучался, контраст вводят до появления позыва на мочеиспускание.
После введения контраста делаются два снимка (после заполнения мочевого пузыря и в момент мочеиспускания) обязательно с захватом всей зоны проекции почек и мочевыводящих путей. На втором снимке должна быть видна уретра, поэтому у мальчиков он делается в косой проекции.
МЦУГ может проводиться и как функциональное исследование, под ЭОПом с видео- или цифровой записью, если это позволяет име- ющаяся в больнице рентгеновская аппаратура.
По рентгенограммам оценивают размеры, форму, положение мочевого пузыря, четкость и ровность его контуров, наличие или отсутствие ПМР, форму и диаметр уретры. В норме пузырь имеет округлую или овальную форму с четкими и ровными контурами, расположен по средней линии; заброс контраста в мочеточники отсутствует (см. рис. 20.2).
Рис. 20.2. Нормальные цистограммы
У мальчиков очень важно оценить рентгенологическую картину уретры, которая в норме выглядит в виде полоски контраста приблизи- тельно одинакового диаметра на всем протяжении. При отсутствии рас- ширения проксимальной части уретры ее неодинаковый диаметр обычно не свидетельствует о наличии патологии.
У девочек уретра достаточно вариабельна — с преобладанием цилин- дрического и веретенообразного типа.
Относительным противопоказанием к экскреторной урографии (ЭУ) является дегидратация, особенно в периоде новорожденности. Если возможно, лучше не проводить это исследование в первые дни жизни ребенка. ЭУ требует соответствующей подготовки больного, которая пре- следует три цели:
1. Оценку функции почек (определение мочевины, креатинина крови и относительной плотности мочи).
2. Максимальное опорожнение кишечника от кала и газов. Это достигается исключением из диеты на 2–3 дня черного хлеба, молока, сырых овощей, приемом внутрь активированного угля, очистительными клизмами накануне вечером и утром, за несколько часов до исследования. Утреннюю клизму можно заменить применением свечи с бисакодилом.
3. Опорожнение мочевого пузыря непосредственно перед исследо- ванием.
Подготовка желудочно-кишечного тракта у грудных детей имеет особенности: их не кормят в течение шести часов до исследования, а во время проведения ЭУ кормят через соску из бутылочки, которую держат наклонно, с таким расчетом, чтобы вместе с пищей ребенок заглатывал как можно больше воздуха.
Первый снимок — обзорный, его производят до введения контраста. По нему оценивается качество подготовки кишечника (при плохой подготовке дальнейшее исследование проводить нецелесообразно). По этому же снимку определяют наличие рентгеноконтрастных конкре- ментов и аномалий скелета.
После этого ребенку внутривенно быстро вводится 60% раствор одного из контрастных веществ (верографина, урографина, омнипака и др.) в дозе 25 мл/ м2 поверхности тела или 1–2 мл/ кг, но не более 40–50 мл.
Существует и другой вариант проведения исследования — инфу- зионная экскреторная урография, которая показана при значительном снижении функции почек. При этом доза контраста удваивается (а иногда и утраивается), но он разводится пополам 5% глюкозой и вводится в/ в медленно (в течение 3–5 минут). Такой вариант ЭУ проводится и у грудных детей.
Второй снимок делается на шестой минуте после введения контраста в положении ребенка стоя; он необходим для оценки степени смеща- емости почек и ротации их вокруг сосудистой ножки.
Стандартный вариант исследования предполагает проведение, как минимум, еще двух рентгенограмм: на 12-й и 18-й минутах в гори- зонтальном положении ребенка. Эти рентгенограммы улавливают фазу так называемого «тугого» выполнения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников. Если на этих снимках не удается получить пол- ноценного контрастирования мочевых путей, необходимо продолжить исследование, производя отсроченные снимки через 1,2 и 4 (а иногда и больше) часа после введения контрастного препарата. При этом надо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря или даже провести его катетеризацию, что особенно необходимо, если у больного при МЦУГ был выявлен ПМР.
Описанный порядок снимков при стандартной ЭУ предложен В.Ю. Босиным и используется в нашей клинике. Существуют пред- ложения и по иному порядку снимков.
У новорожденных часто требуются отсроченные снимки из-за низкой скорости гломерулярной фильтрации и сниженной концентрационной способности почек в этом возрасте. Отсроченные снимки необходимы и у больных со сниженной функцией почек при обструкции мочевых путей. В этих случаях для дифференциальной диагностики может быть использован «тест с лазиксом»: внутривенно вводится диуретик и через 20–30 минут делается дополнительный снимок.
При анализе полученных урограмм (см. рис. 20.3) оцениваются сле- дующие признаки:
Рис. 20.3. Нормальная урограмма
• наличие аномалий позвоночника и теней, подозрительных на конк- ременты;
• функция почек по своевременности и симметричности контрасти- рования мочевых путей;
• положение почек: в норме они расположены по обе стороны поз- воночника между T 11–12 и L3–4 (справа несколько ниже, чем слева),
их продольные оси параллельны m. psoas и образуют угол, открытый книзу;
• контуры почек: они должны быть ровными, правильной бобовидной формы с выпуклым наружным контуром;
• размеры почек: длина приблизительно равна длине четырех пояс- ничных позвонков, ширина составляет приблизительно 1/2 длины; разница в длине контралатеральных почек не должна быть больше 1 см; более точное определение размеров почек осуществляется
по расчету площади почки в см2 по формуле: 0,785 × на длину почки 328
(в см) × на ширину почки (в см); площади почек не должны отли-
чаться более чем на 10 %;
• структура почек: слой паренхимы должен быть одинаковым во всех
отделах, нередко, особенно у маленьких детей, могут отмечаться сохраненная фетальная дольчатость или некоторое утолщение паренхимы по медиальному краю верхнего полюса почки, что не яв- ляется патологией;
• строение чашечно-лоханочных систем отличается большим разно- образием. Число чашечек варьирует от 6 до 8, но может достигать
и 12. Они располагаются в двух плоскостях: одни обращены кпереди и располагаются ближе к латеральному краю, другие кзади — это свидетельствует о нормальной ротации почки. Форниксы чашечек имеют полулунную форму и четко очерчены. Сочетание правильной формы и четкой структуры форниксов с небольшим расширением самих чашечек не говорит о патологии. Лоханки также могут иметь различные варианты размера и вида: они могут быть внутри- и вне- почечными или иметь промежуточный вариант (на размеры лоханки влияет объем диуреза в момент исследования и фаза ее сокращения или расслабления);
• строение мочеточников: они могут быть слегка расширенными или выглядеть в виде узкой полоски контраста (могут быть видны полностью или в виде отдельных цистоидов);
• анатомия мочевого пузыря при ЭУ из-за низкой его контрастности не оценивается, определяется только своевременность появления в нем контраста, в норме — не позже 12-й минуты.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыделительной системы какой-либо специальной подготовки больного не требует. Следует под- черкнуть, что информативность метода во многом зависит от опыта ис- следователя и используемой аппаратуры.
Метод позволяет определить локализацию почек, их конфигурацию и состояние паренхимы. Он незаменим для точного определения размеров почек, так как позволяет определить не только длину и ширину, но и толщину органа, а также размеры его ЧЛС. Хорошо выявляются кон- кременты, в том числе и рентгенонеконтрастные.
У новорожденных относительно тонкий корковый слой почек имеет эхогенность, одинаковую с нормальной печенью. Медуллярные пирамиды увеличены и гипоэхогенны (их при УЗИ можно принять за расширенные чашечки или кисты). Почечный синус слабо эхогенен и плохо различим. У грудных и более старших детей эхогенность паренхимы соответствует таковой у взрослых, она менее интенсивна, чем эхогенность печени.
У них отмечаются большая толщина коры и менее отчетливая граница между корковым и мозговым слоями. Почечный синус более эхогенен.
УЗИ является отличным методом контроля при проведении чрез- кожной пункции почки и ее полостей для биопсии, опорожнения кисты, введения контрастного вещества в лоханку при антеградной пи- елографии, для проведения пункционной пиелостомии или проведения теста Whitaker’a.
Мочеточники отчетливо определяются при УЗИ лишь в начальном и терминальном отделах, в случае их расширения.
Наполненный мочевой пузырь идеально подходит для УЗИ. Оно поз- воляет измерить его объем и определить количество остаточной мочи. При хорошо заполненном пузыре отчетливо определяются утолщение и трабекулярность его стенок, видны уретероцеле, полипы, дивертикулы и опухоли.
В нашей клинике принята следующая очередность проведения трех описанных выше основных специальных методов исследования мочевы- делительной системы. При наличии показаний к их проведению обсле- дование начинают с МЦУГ. Если при ней не выявлена патология, то сле- дующим является УЗИ (в идеале в комплексе с нефросцинтиграфией). Если при этом отмечена полная норма, то обследование на этом может быть закончено. В случаях, когда при МЦУГ выявлен ПМР или какая- либо патология обнаружена при УЗИ, показано проведение ЭУ.
Показания к проведению других упомянутых выше специальных методов исследования определяются специалистами. Большинство этих методов требуют специальной дорогостоящей аппаратуры или специ- альной подготовки врачей.
Ретроградная уретрография проводится мальчикам для диагностики в основном стриктур мочеиспускательного канала. Она позволяет оценить дистальную его часть, обычно плохо видимую при МЦУГ из-за располо- женной выше обструкции. Контраст вводится шприцем или через катетер непосредственно в дистальную уретру.
Ретроградная пиелография у детей проводится редко, в основном при резком снижении функции почки и отсутствии ее изображения при ЭУ. Контраст в мочеточник и лоханку в этом случае вводится через моче- точниковый катетер, введенный в мочеточник через его устье с помощью цистоскопа.
Антеградная пиелография применяется все чаще. Для ее проведения под контролем УЗИ тонкой иглой пунктируют ЧЛС и вводят контраст. Нередко она заканчивается чрезкожной нефростомией, антеградной установкой мочеточникового стента, чрезкожным удалением камней из почки и мочеточника и эндопиелотомией.
Ангиография проводится в виде аортографии или селективной по- чечной артериографии путем чрезкожной пункции бедренной артерии и введения специального катетера в аорту или почечную артерию (через него вводится контраст). Метод используется в основном при обсле- довании больных с артериальной гипертензией — для диагностики па- тологии почечных сосудов. Показания к применению ангиографии в на- стоящее время сужены, что обусловлено внедрением более современных и менее инвазивных методов обследования.
К ним, прежде всего, нужно отнести компьютерную рентгеновскую томографию. Для усиления изображения при ней тоже прибегают иногда к внутривенному введению контраста. Она показана при обследовании больных с опухолью брюшной полости, забрюшинного пространства и таза и позволяет точно определить распространенность опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями. При наличии соответс- твующего оборудования может считаться методом выбора при первичном обследовании больных с выраженной травмой почек.
магнитно-резонансная компьютерная томография является на- илучшим методом диагностики почечных и околопочечных новообра- зований, позволяет определить их природу, соотношение с крупными сосудами, выявить наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и прорастание в окружающие органы и ткани.
Радиоизотопные методы исследования обладают ценной возмож- ностью дать количественные функциональные характеристики, о которых не дает информации ни один из визуализирующих методов обследования, на которых мы останавливались выше.
Радиоизотопное исследование почек используется для определения их перфузии, ряда параметров функции и структуры. Его информа- тивность зависит от методики (сцинтиграфия, ренография) и от ис- пользуемого РФП (Tc 99m DTPA, Tc 99m DMSA, Tc 99m MAG 3 и др.). Они могут дать информацию о локализации и функции почек даже при резком ее снижении, в том числе и у новорожденных. Динамическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DTPA позволяет количественно оценить относительную функцию почек и скорость гломерулярной фильтрации, а статическая нефросцинтиграфия с Tc 99m DMSA дает возможность наилучшим образом выявлять корковые изменения (пиелонефрит, руб- цевание паренхимы).
Радиоизотопное исследование мочевого пузыря предполагает про- ведение прямой (ретроградной) и непрямой (внутривенной) цистографии, которые несут значительно меньшую лучевую нагрузку, чем МЦУГ, и об- ладают большей чувствительностью в выявлении ПМР. Они позволяют рассчитать количество остаточной мочи и объем пузыря, при котором возникает рефлюкс, объем и скорость оттока рефлюксированной мочи. Но при этом затруднена градация ПМР по степеням, не определяется анатомия уретры и не выявляются аномалии пузыря.
Сцинтиграфия мошонки позволяет дифференцировать хирурги- ческую и нехирургическую патологию ее органов.
Из эндоскопических методов исследования самое широкое при- менение в урологии нашла уретроцистоскопия. Показания к ней очень широкие, но проведение ее у большинства детей требует общей анестезии. Мы используем ее для диагностики цистита, уретероцеле, опухолей и камней мочевого пузыря, клапанов уретры, для оценки локализации и конфигурации устья рефлюксированного мочеточника и т.д.
Наличие специальных инструментов позволяет осматривать не только уретру и мочевой пузырь, но и мочеточники, и собирательные системы почек. Исследования называются уретеро- и нефроскопия.
функциональные (уродинамические) исследования мочевого пузыря позволяют получить информацию о различных аспектах мо- чеиспускания — основной функции нижних мочевых путей: скорости потока мочи, электромиографической активности мышц наружного урет- рального сфинктера, внутрипузырном давлении и податливости уретры.