Мочевой проток (урахус) связывает мочевой пузырь с пупком и служит у эмбриона и плода для отведения мочи в околоплодные воды (в аллантоис). В норме это трубчатое образование облитерирует на сроке 20 нед гестации. Нарушения этого процесса клинически проявляются картиной патологии различных нозологических форм.
При незаращении проксимальной части урахуса формируется редкий порок - дивертикул мочевого пузыря. Длительное время аномалия может протекать бессимптомно, по мере взросления ребёнка и при большом размере дивертикула внимание врача привлекает двухактный характер мочеиспускания. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей способствуют присоединению вторичного воспалительного процесса. Заболевание диагностируют по данным цистоскопии и цистографии. Хирургическое лечение заключается в трансвезикальной дивертикулэктомии.
Незаращение средней части урахуса наблюдается чаще. Эпителий, выстилающий слепой канал, продуцирует слизь, которая растягивает его стенки, образуя кисту. Киста мочевого протока нередко пальпи-
руется через переднюю брюшную стенку в виде округлого подвижного опухолевидного образования эластической консистенции. Киста урахуса может подвергаться инфицированию, о чём свидетельствуют соответствующие воспалительные проявления. Диагноз подтверждают при УЗИ. Лечение хирургическое - иссечение кисты.
Неполный пузырно-пупочный свищ (мокнущий пупок) - результат необлитерации дистального отдела урахуса. Это состояние проявляется мокнутием пупочной ранки и мацерацией кожного покрова вокруг пупка. Возможен омфалит с гноетечением. Диагноз ставят по данным фистулографии. Для консервативного лечения применяют препараты - сильные окислители (растворы калия пермангана-та - КМnО4, препараты серебра), хороший результат даёт лазеротерапия. При безуспешности этих мероприятий может быть показано радикальное иссечение остатков мочевого протока.
Полный пузырно-пупочный свищ клинически проявляется постоянным упорным выделением мочи из пупка, а также симптомами цистита. Диагноз подтверждают получением из свища красителя, введённого в уретру и мочевой пузырь (метилтиониния хлорид - метиленовый синий♠, индигокармин) или введённого в свищ и полученного с мочой при мочеиспускании. Лечение оперативное, урахус иссекают на всём протяжении до мочевого пузыря.
Симптомы аномалий урахуса Полное незаращение протока проявляется непрерывным или периодическим отделением мочи из пупка. Раздражение кожи около пупочного кольца. Наличие пупочного свища после отпадения остатка пуповины свидетельствует о незакрытии верхнего отдела протока. Симптомы незаращения нижнего отдела протока обычно появляются после присоединения инфекции. Как правило, это боли в животе и странгурия. Незаращение среднего отдела протока проявляет себя наличием плотно-эластичного, округлого новообразования под кожей в области пупочного кольца. Диагностика Цистоскопия — визуализируется пузырное отверстие протока. Цистография — виден заполненный контрастом просвет протока. УЗИ — если есть причины заподозрить кисту протока. Лечение аномалий урахуса Иссечение протока проводится в качестве лечебного мероприятия при его полном незаращении. Операция должна быть проведена в первые несколько дней жизни ребенка. Хирургическое лечение при неполных заращениях пупочного конца протока в первый год жизни ребенка не осуществляют: не исключена вероятность, что он закроется самостоятельно. Проводят неинвазивную терапию с целью недопущения инфекционных осложнений: смазывают пупок 1%-ным раствором бриллиантовой зелени после ежедневного купания. Хирургическое лечение данного вида порока состоит в иссечении свища либо протока полностью заодно с пупком. Незаращение пузырного конца протока иссекается в случае его инфицирования или образования кисты. Лечение кист протока заключается в полном их иссечении.
Паховые и пупочные грыжесечения занимают ведущее место среди плановых операций у детей. Большинство паховых и все пупочные грыжи существуют с рождения, и их следует расценивать как пороки развития пе- редней брюшной стенки. Следовательно, первыми эту патологию должны заметить педиатры, наблюдающие ребенка в поликлинике или в детском дошкольном учреждении. Если паховая грыжа ущемится, опять же педиатр первым придет на помощь ребенку. Он должен не только быстро и точно диагностировать ущемленную грыжу и принять меры к срочной госпитализации пациента, но и, в определенных ситуациях, суметь ус- транить ущемление консервативными мероприятиями. Определенные знания по этой теме вы уже получили в клинике факультетской хирургии, но для того, чтобы оказать квалифицированную помощь ребенку, этих знаний мало, поскольку грыжи у детей имеют свои особенности. Их мы детально рассмотрим в этой лекции.
Анатомической предпосылкой образования паховых грыж у мальчиков является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который является готовым мешком для паховой грыжи. Почти все паховые грыжи у детей являются косыми и врожденными.
Напомню, что косыми называются грыжи, шейка грыжевого мешка которых находится во внутреннем паховом кольце, далее мешок проходит через паховый канал и опускается в мошонку из его наружного от- верстия.
В отличие от косых, прямые грыжи через паховый канал не проходят, они выпячиваются непосредственно через его наружное отверстие и всегда являются приобретенными. У детей они встречаются крайне редко.
Влагалищный отросток брюшины — это остаточное явление процесса миграции яичка в мошонку. Яичко, опускаясь из забрюшинного пространства через паховый канал в мошонку, увлекает за собой и прочно фиксированную к его передней поверхности брюшину. К моменту рождения у большинства детей отросток облитерируется на всем про- тяжении, кроме участка у самого дна, прилежащего к яичку.
Этот участок остается необлитерированным на всю жизнь и назы- вается влагалищной оболочкой яичка (tunica vaginalis testis). Клетки плоского эпителия, выстилающие влагалищную оболочку изнутри, вы- деляют небольшое количество серозной жидкости, всегда имеющейся в ее полости. До последнего времени считалось, что если в силу неизвестных нам причин эта секреторная деятельность усиливается, то количество жидкости начинает увеличиваться, в результате развивается водянка яичка (гидроцеле). Если влагалищный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, то образуется паховая грыжа, дном которой является покрытая серозной оболочкой стенка яичка, такая грыжа называется яичковой (см. рис. 12.1-2).
Если дистальные отделы вагинального отростка облитерировались и полость влагалищной оболочки яичка не сообщается с остальной его (необлитерированной) частью, то такая паховая грыжа называется кана- тиковой (рис. 12.1-3).
Все яичковые грыжи являются пахово-мошоночными. Такими же являются и те канатиковые грыжи, у которых дно грыжевого мешка на- ходится в мошонке. Если это дно находится до входа в мошонку, грыжа называется паховой, она всегда канатиковая.
Существуют и другие варианты нарушений облитерации вагинального отростка. Он может облитерироваться у шейки и в дистальном отделе, а необлитерированной может остаться любая его часть по ходу семенного канатика. В случае если в ней начинает копиться серозная жидкость, фор- мируются кисты (водянки) семенного канатика (фуникулоцеле) (рис. 12.1-5). Если находящаяся в паховом канале киста семенного канатика при натуживании ребенка перемещается через наружное отверстие па- хового канала в клетчатку корня мошонки и, расправившись там, не за- правляется обратно в паховый канал, говорят об «остро развившейся» кисте семенного канатика. Ее очень трудно дифференцировать с ущем- ленной паховой грыжей, потому дети, как правило, срочно оперируются. Найденная вместо грыжевого мешка киста легко вылущивается из тканей семенного канатика и удаляется.
Могут встречаться и другие варианты нарушения облитерации ваги- нального отростка. Например, в дистальном его отделе имеется киста се- менного канатика, а выше ее — грыжевое выпячивание, не сообщающееся с ней. Или имеется водянка яичка, а выше — киста семенного канатика или грыжа. Если отросток не облитерировался на всем протяжении, но имеет очень узкий просвет, не позволяющей переместиться в него органам брюшной полости, то по нему из брюшной полости в просвет влагалищной оболочки яичка может затекать и вытекать (при перемене положения) обратно в брюшную полость серозная жидкость. Такой вариант паховой грыжи обычно называют сообщающейся водянкой яичка (см. рис. 12.1-6). При расширении просвета отростка под воздействием повышенного внутрибрюшного давления в него проникают органы брюшной полости (большой сальник, червеобразный отросток и кишки), и сообщающаяся водянка может превратиться в паховую грыжу.
У девочек грыжевой мешок тоже представляет собой врожденный не- большой карман брюшины (Нуков канал), который сопровождает круглую связку матки на ее пути к большим половым губам, где она своими окон- чаниями «рассыпается» в их тканях. Этот карман брюшины, как и ваги- нальный отросток у мальчиков, полностью облитерируется. Если обли- терация его неполная, то оставшаяся необлитерированной часть образует полость с серозной жидкостью — так называемую кисту Нука, аналог кисты семенного канатика у мальчиков.
При достаточно широком просвете необлитерированного ваги- нального отростка, или Нукова канала, грыжа существует с рождения. Со- держимое грыжевого мешка свободно перемещается из него в брюшную полость при перемене положения. Такая грыжа называется вправимой, или свободной. Невправимые (фиксированные) паховые грыжи у детей встречаются очень редко. При узком просвете грыжевого мешка, особенно в области шейки, внутренности живота могут впервые переместиться в грыжевой мешок и проявиться клиникой паховой грыжи в любом возрасте. Происходит это при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при сильном плаче, крике и т.п.). В таких случаях впервые появившаяся грыжа может сразу оказаться ущемленной.
Клинические признаки паховой грыжи вам известны из курса фа- культетской хирургии. Напомню, что паховая грыжа представляет собой мягкое опухолевидное образование в паховой области кнутри от наружного пахового кольца. Это образование вправляется в брюшную полость самостоятельно в положении лежа или с помощью рук больного или врача. Грыжа может опускаться в мошонку, и тогда она называется пахово-мошоночной. При вправлении грыжи в брюшную полость может издаваться короткий «урчащий» звук. Из-за наличия газов в кишке, яв- ляющейся содержимым грыжевого мешка, перкуторный звук над ней обычно бывает тимпаническим. У девочек содержимым грыжевого мешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке.
Вправимую паховую грыжу трудно с чем-нибудь спутать, не- вправимую иногда принимают за кисту семенного канатика или водянку яичка. По консистенции (грыжа мягкая, водянка эластическая), перку- торному звуку (над грыжей высокий, над водянкой тупой), по отношению к наружному паховому кольцу (грыжа его заполняет, при водянках оно свободно) провести дифференциальный диагноз не сложно.
Лечение паховых грыж только оперативное. Если грыжа существует с рождения, то оптимальным для операции считается возраст 6–12 месяцев. При повторяющихся ущемлениях или очень больших размерах грыжи, нарушающих пассаж кишечного содержимого, можно опери- ровать и раньше. Если грыжа проявила себя в более старшем возрасте, ребенка оперируют в плановом порядке после установления диагноза.
Операция осуществляется максимально коротким доступом к на- ружному паховому кольцу— то есть прямо над ним, на 1см выше пупартовой связки. «Эксперименты» с разрезом по нижней складке живота ради косметических соображений могут плохо кончиться. Жировая прослойка в области нижней паховой кожной складки и ниже ее у маленьких детей очень значительна, и «блуждания» в ней в поисках наружного пахового кольца могут привести совсем «не туда». Нам из- вестны случаи, когда во время этих поисков пересекались тонкие у ма- леньких детей пещеристые тела у корня полового члена, расслаивался апоневроз наружной косой мышцы живота и «грыжесечение» прово- дилось на стенке мочевого пузыря. Да и косметический результат при разрезе в области наружного пахового кольца даже при грубом рубце всегда самый выигрышный— рубец обязательно прикроется насту- пающим в старшем возрасте оволосением этой области.
Операция грыжесечения у детей, в отличие от взрослых, не пре- следует цель полного удаления грыжевого мешка. Это чревато пов- реждением семявыносящего протока, который у детей очень тонок и интимно прилежит к грыжевому мешку на всем протяжении. При осмотре в ходе операции видно, как этот проток просвечивает через стенку мешка. Полное удаление грыжевого мешка сопровождается также разрушением большого количества лимфатических капилляров, располагающихся в клетчатке семенного канатика, что приводит к на- рушению лимфооттока из яичка и его длительному отеку в послеопе- рационном периоде. В последующем это чрезвычайно часто приводит к атрофии яичка и даже без нее может оказаться причиной нарушения его герминативной функции у мужчин.
У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и пере- вязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью. После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel).
У маленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал. В силу близости наружного и внутреннего паховых колец мешок легко вытянуть до шейки, где его следует прошить, перевязать и пересечь у наружного пахового кольца (см. рис. 12.2-а).
У мальчиков старшего возраста (после 5–7 лет) для этого нужно сделать небольшой разрез передней стенки пахового канала в проекции внутреннего пахового кольца (см. рис. 12.2- б), а далее проделать то же самое с шейкой мешка (операции Duhamel 1 и 2).
Какой-либо пластики пахового канала производить не следует, с ростом ребенка после устранения паховой грыжи восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения тканей пахового канала.
Уникальные возможности для еще более щадящих операций пре- доставила современная лапароскопическая техника. Она позволяет ра- зобщить брюшную полость с просветом вагинального отростка брюшины через лапароскоп со стороны брюшной полости, вообще не входа в паховый канал. Эта методика успешно внедряется в практику нашей клиники.
В послеоперационном периоде после пахового грыжесечения больным назначаются только обезболивающие средства, и то по необхо- димости.
Серьезным осложнением паховых грыж является ущемление. Оно возникает обычно в наружном паховом кольце. При несвоевременной диагностике и запоздалом оперативном вмешательстве ущемление может оказаться смертельным. Клинические проявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластическим и болезненным. Из-за сдавления сосудов и нервов брыжейки ущемленной петли у ребенка может быть реф- лекторная рвота съеденной пищей. Стул поначалу обычный — от содер- жимого опорожняются отделы кишечника, расположенные ниже ущем- ленной петли, а это обычно тонкая кишка. Но затем нарастают симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, рвота — зеленью, а потом и тонкокишечным содержимым, отмечаются вздутие живота и задержка стула и газов.
Диагностика проста, если ребенок прямо указывает на боли и выпя- чивание в правой паховой области, тем более, если до ущемления была диагностирована вправимая паховая грыжа. Сложнее, если ребенок совсем маленький и грыжевого выпячивания раньше не было. Особенно сложно диагностировать в этом случае ужемленную грыжу, если ущемление произошло на фоне какого-то другого заболевания, что бывает нередко. При таких обстоятельствах беспокойство ребенка обычно связывают с этим заболеванием и назначают больному седативную терапию, а снять трусики и осмотреть паховые области забывают. Каждый педиатр должен взять за правило: при беспокойстве маленького ребенка обязательно ос- матривать паховые области, в таком случае пропустить ущемление грыжи невозможно.
Запущенное ущемление грыжи, когда в мешке из-за некроза кишки уже началось воспаление, которое охватило подкожную клетчатку и кожу, принимают за паховый лимфаденит. Разобраться здесь тоже не сложно: лимфоузлы всегда располагаются вне наружного пахового кольца, а грыжевое выпячивание связано с ним и полностью выполняет его.
Как уже отмечалось выше, могут возникнуть трудности в дифферен- циальной диагностике «остро развившейся» кисты семенного канатика, которая, переместившись из пахового канала наружу, не может возвра- титься в паховый канал и «застревает» в наружном его кольце. Из-за на- тяжения семенного канатика в паховом канале ребенок тоже беспокоится, хотя и не так сильно, как при ущемлении грыжи. Терять время на диф- ференциальную диагностику в этом случае не следует — ребенка нужно оперировать. В случае если выпячивание окажется кистой, ее следует вы- лущить и удалить.
При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо при- бегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет по- датливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника. Этими особенностями детского организма объясняется тот факт, что нежизнеспособность ущемленной кишки у детей при сроке ущемления менее 24 часов обычно не встречается. Устранить ущемление консервативными мероприятиями особенно важно в тех случаях, когда нет возможности срочно доставить ребенка в хирургическое отделение из «глубинки», например, из-за крайне неблагоприятных погодно-клима- тических условий (весенняя и осенняя распутица, длительные снегопады и метели на Севере и др.), а также при наличии у ребенка острых забо- леваний.
Консервативные мероприятия направлены на расслабление мышц живота, которые из-за рефлекторного сокращения при болях натягивают ножки наружного кольца пахового канала, не давая ему расшириться. Прежде всего, это назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно — легкое массирование гры- жевого выпячивания. Какое-либо насилие при этом не допускается, так как может привести к разрыву ущемленной кишки с последующим вправ- лением ее в брюшную полость. Успешно устранив ущемление консерва- тивными мероприятиями, нужно принять все меры к скорейшему про- ведению планового грыжесечения, ибо ущемление может повториться в самый неподходящий момент.
Оперативное вмешательство при ущемлении паховой грыжи имеет свои особенности по сравнению с таковым при неосложненной грыже. Грыжевое выпячивание обнажается разрезом прямо над ним. Вскрывается грыжевой мешок, из которого вытекает «грыжевая вода» — экссудат из стенки и брыжейки кишки с нарушенным кровотоком. При жизнеспо- собной кишке он серозный, прозрачный, при нежизнеспособной — ге- моррагический и даже с кишечным запахом. После вскрытия грыжевого мешка ассистент удерживает ущемленную кишку, а хирург по инс- трументу рассекает ущемляющее кольцо (им является наружное паховое) кверху. Важно при этом не отпустить ущемленную петлю в брюшную полость, иначе найти ее там через узкие грыжевые ворота и оценить ее жизнеспособность будет сложно.
За ущемленную петлю из брюшной полости извлекаются приводящая и отводящая петли, дабы не пропустить так называемое ретроградное ущемление. При нем в грыжевом мешке ущемляется брыжейка кишки, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, и именно она может оказаться нежизнеспособной. Хирург оценивает жизнеспособность пострадавшей кишки и в случае если она жизнеспособна, опускает ее в брюшную полость. Если кишка нежизнеспособна, приходится делать ее резекцию в пределах здоровых тканей, для чего необходимо рас- ширить разрез — провести герниолапаротомию. По окончании мани- пуляций с кишкой пересекают по окружности грыжевой мешок у шейки и ушивают узловыми или непрерывным швами шейку грыжевого мешка, герметизируя брюшную полость. Оставшийся в паховом канале мешок не выделяют, не удаляют и не ушивают. Затем выполняют пластику пахового канала. У детей не делают сложных пластик. Можно ограни- читься наложением узловых швов на рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота и восстановить прежние размеры пахового кольца. Если апоневроз слабый, можно сделать простейшую пластику по Мар- тынову только на апоневрозе. Мышцы в шов брать не следует, поскольку фиксация к апоневрозу нарушит их дальнейший правильный рост.
Анатомической предпосылкой образования пупочных грыж является наличие в апоневрозе белой линии живота врожденного дефекта — пу- почного кольца. В норме при рождении ребенка оно представляет собой узкое отверстие, пропускающее лишь пупочные сосуды. В ближайшие после рождения дни и оно закрывается рубцом. Если к моменту рождения пупочное кольцо имело большие размеры, рубцеванию его мешают органы брюшной полости, выпячивающиеся кнаружи в моменты по- вышения внутрибрюшного давления (это, в частности, происходит при сильном плаче ребенка). Растягивающиеся при этом брюшина и кожа формируют оболочки грыжевого выпячивания.
Диагностика пупочных грыж не сложна, если осматривать ребенка во время плача: в области пупка появляется выпячивание, хорошо вправ- ляющееся в брюшную полость. При этом пальцем отчетливо ощущаются края дефекта в апоневрозе белой линии живота.