186
– повреждения органов забрюшинного пространства.
Ушибы брюшной стенки (ее кожи, подкожной клетчатки мышечно- апоневротического слоя) относятся к легким повреждениям, хотя ушибы, а иногда и надрывы мышц могут вызывать продолжительные боли, бо- лезненность и напряжение мышц при пальпации. Общее состояние у детей, как правило, не нарушается. Ребенка с ушибом брюшной стенки обычно госпитализируют на несколько дней для наблюдения, ибо за диа- гнозом ушиба брюшной стенки могут скрываться так называемые двух- моментные разрывы паренхиматозных органов живота в латентном (скрытом) периоде их клинического течения.
Самыми трудными для диагностики являются повреждения парен- химатозных органов брюшной полости. Трудность заключается в том, что диагностировать эти повреждения надо очень быстро, поскольку многие их формы нуждаются в экстренном оказании помощи, в про- тивном случае последствия могут оказаться очень тяжелыми.
К паренхиматозным органам брюшной полости относятся печень, селезенка и поджелудочная железа. Клиническую картину повреждений печени и селезенки определяет внутреннее кровотечение. Тяжесть кро- вотечения определяется формой повреждения паренхиматозного органа. Это могут быть:
– ушибы органа;
– разрывы капсулы;
– разрывы капсулы и паренхимы;
– подкапсульные гематомы;
– отрывы органа от кровоснабжающих его сосудов;
– разрывы патологически измененного органа.
Наименьшая интенсивность кровотечения, не требующая хирурги-
ческих вмешательств, бывает при ушибах органа. Его очень трудно от- личить от ушиба брюшной стенки в проекции поврежденного органа, да и практического значения это не имеет — то и другое повреждение лечится консервативно. В течение первых двух суток назначаются пос- тельный режим и холод на место ушиба, а затем — тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния.
Небольшое кровотечение в брюшную полость с соответствующей симптоматикой со стороны живота дают разрывы капсулы органа. Кровотечение при них, как правило, останавливается самостоятельно и в современных условиях, при наличии возможности лапароскопи- ческого контроля над продолжением или остановкой кровотечения, эти больные тоже не оперируются.
187
Наибольшие кровотечения, безусловно, требующие экстренных хи- рургических вмешательств, дают разрывы капсулы и паренхимы органа и отрыв их от сосудистой ножки.
Подкапсульные гематомы представляют собой разрывы паренхимы при сохранении целости капсулы. Как правило, это временное явление. Рано или поздно накопление крови в гематоме приводит к разрыву и капсулы и стремительному профузному кровотечению в брюшную полость. В таких случаях говорят о клинике двухмоментных или двухэтапных разрывов. На первом этапе (сразу после травмы) капсула еще цела, но есть клинические признаки повреждения. Затем наступает период мнимого благополучия, называемый латентным пе- риодом, он сменяется стремительным ухудшением состояния, связанным с разрывом капсулы (второй момент основной этап).
Продолжительность латентного периода может составлять от не- скольких часов до нескольких дней и даже до двух недель.
Клиническая картина внутреннего кровотечения, характерного для разрыва паренхиматозных органов, складывается из общих при- знаков острой кровопотери и местных, указывающих на локализацию кровотечения: брюшная полость, забрюшинное пространство, мочевые пути.
Общие признаки кровопотери — это жалобы на общую слабость, го- ловокружение, вплоть до обморока и коллапса, жажду. Кратковременный обморок нередко случается в момент травмы и тогда он называется пер- вичным. В это же время может отмечаться и однократная рефлекторная рвота съеденной пищей.
При объективном исследовании кровопотеря характеризуется блед- ностью кожных покровов, тахикардией, снижением качеств пульса, па- дением артериального давления. В анализах отмечается снижение пока- зателей красной крови (количества эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокритного показателя).
К местным признакам кровотечения в брюшную полость относятся жалобы на постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях и имеющие типичную иррадиацию в правое или левое надплечья. Такая иррадиация объясняется раздражением кровью, располагающейся под диафрагмой, окончаний диафрагмального нерва, который берет свое начало из шейного нервного сплетения. Иногда иррадиирующие боли на- столько сильны, что врачи назначают рентгенограммы ключицы и пле- чевого сустава с подозрением на переломы костей. В литературе в ка- честве характерного для внутрибрюшного кровотечения описан симптом «ваньки-встаньки», мы встретили его. В классической форме я встретил его у женщины с кровотечением при внематочной беременности. Она беспрерывно ложилась и садилась. Поскольку в положении лежа из-за увеличения количества крови под диафрагмой у нее резко усиливались иррадиирующие боли в надплечье, она вынуждена была са- диться. В этом положении боли уменьшались, но начинала сильно кружиться голова — она ложилась и вновь садилась из-за усиления болей.
Живот при кровотечении умеренно вздут и увеличен в размере за счет скопления крови в брюшной полости и смещения вверх кишечных петель с газами над жидкостью (кровью). Из-за болезненности движений брюшной стенки живот отстает в акте дыхания, оно имеет преимущес- твенно грудной тип. Живот при пальпации болезнен во всех отделах с мак- симальной болезненностью в области поврежденного органа, он мягкий, с резко выраженными симптомами раздражения брюшины. Подчеркну это особо: если при воспалительных заболеваниях брюшной полости резко положительные симптомы раздражения брюшины сочетаются с на- пряжением мышц брюшной стенки, то при наличии в брюшной полости стерильной жидкости (крови, мочи) они резко положительны при со- вершенно мягком животе.
При перкуссии живота (она тоже умеренно болезненна) можно опре- делить знакомые вам симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости: укорочение перкуторного звука в отлогих местах и изменение его границ при повороте больного на бок — в связи с перемещением при этом жидкости в брюшной полости. Отмечается и некоторое угнетение перистальтики. Важным для диагностики является и ректальное ис- следование, при котором можно отметить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления крови в полости малого таза (дугласовом кармане) и резкую ее болезненность.
При сомнениях в диагнозе внутрибрюшного кровотечения, особенно в случаях сочетанных и множественных травм, при которых может быть значительная кровопотеря (например, при переломах крупных костей скелета) показано проведение инструментальных исследований. Про- стейшим из них является выполнение лапароцентеза троакаром с целью определить наличие крови в брюшной полости. Если при извлечении стилета троакара обнаруживается, что в его трубке крови нет, проводят исследование брюшной полости с помощью так называемого «ша- рящего» катетера. По трубке троакара в разные отделы брюшной полости вводят катетер с целью получить по нему кровь, если она есть. Даже в том случае, когда извлеченный катетер только густо смазан кровью, сомнений
189
в наличии кровотечения нет. Если крови не обнаружено, в брюшную полость вводят физиологический раствор хлористого натрия или 0,25% раствор новокаина. Если обратно получают раствор, перемешанный с кровью, то кровотечение все же есть. Если полученный раствор рав- номерно окрашен в розовый цвет («цвет семги»), следует предположить просачивание гемоглобина из распадающейся гематомы забрюшинного пространства.
Ценные данные для диагноза повреждения паренхиматозных органов дает УЗИ, которое с большой точностью указывает на наличие и коли- чество жидкости (крови) в брюшной полости, поврежденный орган, ин- формирует о варианте его травмы.
Более информативна лапароскопия, которая позволяет определить не только наличие кровотечения, но и поврежденный орган, а также форму повреждения, выяснить, продолжается ли кровотечение или само- стоятельно остановилось.
Главным принципом оказания помощи больным с внутренним кро- вотечением является экстренность лечебных действий. В случае про- фузных кровотечений предоперационная подготовка не проводится, реа- нимационные мероприятия и оперативное вмешательство осуществляют параллельно. Характер операции зависит от поврежденного органа и вида повреждения, на чем мы подробно остановимся ниже. В послео- перационном периоде должна быть проведена коррекция постгеморраги- ческой анемии.
Таковы общие принципы диагностики и лечения внутрибрюшных кровотечений при повреждениях паренхиматозных органов. Однако пов- реждение каждого из них имеет свои особенности клиники, диагностики и лечения.
Более половины закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости у детей падает на разрыв селезенки. Его можно за- подозрить по локализации травмы и болей в левом подреберье и харак- терной их иррадиации в левое надплечье. У старших детей в области левой реберной дуги и левого подреберья можно обнаружить следы травмы в виде ссадин и кровоподтеков, там же определяются максимальная бо- лезненность при пальпации и даже некоторое напряжение мышц за счет ушиба брюшной стенки.
Следует отметить характерную для разрывов селезенки слабую выра- женность общих симптомов кровопотери в течение довольно длительного времени: бледность кожных покровов незначительная и отмечается лишь в области ушных раковин и красной каймы губ, тахикардия тоже незначи- тельная или ее вовсе нет, не снижается артериальное давление, в анализе
190
крови нет выраженной анемии. Это связано с тем, что при разрыве се- лезенки в брюшную полость вначале вытекает кровь, депонированная в этом органе и не участвующая в кровотоке (селезенка депонирует, как известно, до 15% объема крови в организме). Кроме того, селезенка способна сократиться за счет гладких мышечных волокон фиброзной оболочки и трабекул. В ответ на травму она может длительное время на- ходиться в состоянии сокращения. В результате не только сдавливаются ее периферические сосуды и приостанавливается кровотечение, но и вы- брасывается в сосудистое русло часть депонированной крови, что подде- рживает гемодинамику.
Эту особенность травм селезенки должен помнить каждый врач, знание ее не позволит ему отпустить домой ребенка с разрывом селезенки, потому что у него нет общих признаков внутреннего кровотечения. Они будут через несколько часов, но ребенок может оказаться на долгое время вне поля зрения врачей. С такими случаями нам, к сожалению, прихо- дилось встречаться.
Исключительно характерным для повреждений селезенки является лейкоцитоз, иногда очень высокий, при отсутствии снижения показателей красной крови. Потому при подозрении на травму селезенки нельзя ог- раничиваться назначением анализа лишь показателей красной крови (что часто делают неопытные врачи), они могут быть нормальными. Обя- зательно нужно определить количество лейкоцитов. В первые часы после травмы селезенки лейкоцитоз более характерен, чем снижение пока- зателей красной крови. Видимо, селезенка, ответившая на травму своим сокращением, выбрасывает в кровяное русло значительное количество имеющихся в ней лейкоцитов (да и эритроцитов тоже). К концу первых суток после травмы количество лейкоцитов снижается до нормы, но зато ухудшаются показатели красной крови. При двухмоментных разрывах лейкоцитоз, как правило, не снижается, а может даже увеличиваться. Это должно быть сигналом о грозящей опасности. Такие дети не должны вы- падать из поля зрения врача и выписываться из стационара.
Лечение разрыва селезенки оперативное. Перед операцией можно провести лапароскопию. Если при этом выясняется, что имеется разрыв лишь капсулы селезенки, а кровотечения уже нет, то с операцией можно подождать. Через лапароскоп из брюшной полости аспирируют из- лившуюся в нее кровь, полость осторожно промывают физиологическим раствором хлорида натрия, к селезенке подводится «страховочный» трубчатый дренаж для контроля за состоятельностью гемостаза в ране селезенки. Больному назначают строгий постельный режим и гемоста- тическую терапию. Если кровотечение не возобновилось в течение двух суток (об этом судят по выделениям из дренажа), то можно считать его остановку окончательной — рана капсулы к этому времени уже покры- вается плоским эпителием брюшины.
При отсутствии надежной лапароскопической службы в лечебном уч- реждении или при обнаружении во время лапароскопии разрыва капсулы и паренхимы показано проведение экстренной лапаротомии. Можно начать операцию с верхнего срединного доступа. При подвижной се- лезенке с длинными связками у детей ее можно легко вывести в рану. Если это невозможно, придется сделать дополнительный разрез. Лучше его продлить от нижнего угла лапаротомной раны по направлению к реберной дуге. Преимущество этого разреза по сравнению с таковым под реберной дугой в том, что при нем минимально повреждаются меж- реберные нервы, идущие к мышцам живота.
Надежность остановки кровотечения из поврежденной селезенки обеспечивается спленэктомией. Попытки наложить швы на детскую се- лезенку с ее тонкой и непрочной капсулой приводят к их прорезыванию и усилению кровотечения. В литературе последних лет в связи с быстрым развитием лабораторной иммунологической диагностики появилось много работ о пагубном влиянии спленэктомии на иммунитет. Однако большинство трудов основано на изучении иммунитета у больных, которым селезенка удалена по поводу заболеваний крови. Результаты удаления здоровой селезенки по поводу разрывов после травмы отражены в литературе не столь широко.
Мы изучили катамнез у 36 человек, перенесших в детском возрасте спленэктомию по поводу травмы. Возраст обследованных — до 22 лет. Клинически они все здоровы. Некоторые из них перенесли и другие травмы, в частности, ожоги, болели тяжелыми заболеваниями — эпи- демическим гепатитом, дизентерией и др., но вся эта патология про- текала без особенностей, связанных с иммунодефицитом. При лабо- раторных исследованиях мы у всех обследованных нашли эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли). Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов у всех оказалось в пределах нормы, но число двух пос- ледних (и лимфоцитов тоже) приближалось к верхним ее границам. При статистическом сравнении этих показателей с группой здоровых людей оказалось, что разница достоверна. Следует вывод: можно говорить лишь о тенденции к лимфоцитозу и тромбоцитозу у людей, перенесших спле- нэктомию.
К сожалению, в те времена мы не имели возможности изучить им- мунологические константы, можно предположить, что они изменены, но сдвиги выявляются лишь лабораторно и полностью компенсированы.
Полагаем, что у детей это происходит за счет развития добавочных се- лезенок, которые у них в виде образований величиной от просяного зерна и больше очень часто встречаются в клетчатке ножки селезенки. Они подлежат обязательному удалению при спленэктомиях по поводу забо- леваний системы крови во избежание их рецидива. Для уменьшения пос- ледствий удаления здоровой селезенки при травме мы в последние годы имплантируем в сальник ее мелкие кусочки. По данным литературы, эффект от этого есть, по крайней мере реже встречаются тельца Жолли в эритроцитах.
Послеоперационный период протекает обычно без осложнений. За- служивает внимания наблюдающаяся изредка необъяснимая гипертермия в течение нескольких дней, а также временное повышение количества тромбоцитов (иногда до 1500 × 109 л), которое самопроизвольно опус- кается до нормы в течение 10–14 дней.
Картина кровотечения при разрывах печени развертывается гораздо стремительней, нежели при разрывах селезенки, так как печень не об- ладает сократительными свойствами, а в брюшную полость вытекает кровь, участвующая в кровотоке: быстро нарастают бледность и тахи- кардия, ухудшаются свойства пульса и снижается артериальное давление, увеличивается анемия. Максимальная интенсивность болей и болез- ненности при пальпации отмечаются в правом подреберье, а иррадиируют боли в правое надплечье. Боли усиливаются при надавливании на пупок и оттеснении его книзу (из-за натяжения круглой связки печени). Пери- тонеальные симптомы выражены отчетливее, чем при травме селезенки, так как вместе с кровью из поврежденных желчных ходов в брюшную полость изливается желчь.
Среди повреждений печени встречается вариант, не наблюдающийся при повреждении других паренхиматозных органов — это так назы- ваемые внутренние разрывы, сопровождающиеся кровотечением из ге- матомы, располагающейся глубоко в паренхиме печени. Кровь изливается не в брюшную полость, а через поврежденные желчные пути в просвет двенадцатиперстной кишки. Это явление называется гемобилией. Она ха- рактеризуется триадой симптомов:
– рецидивирующими кровавыми рвотой и стулом, иногда меленой; – перемежающейся желтухой из-за закупорки желчных путей кро-
вяными сгустками;
– увеличением печени за счет внутрипеченочной гематомы.
Лечение повреждений печени в основном оперативное. При не-
больших разрывах капсулы с остановившимся кровотечением (если ос- тановка подтверждена лапароскопией) возможно, как при таких же повреждениях селезенки, консервативное лечение с установкой в брюшную полость, около раны печени, «страховочного» трубчатого дренажа. Опе- ративное лечение разрывов заключается в ушивании ран. Швы наклады- ваются на всю глубину раны печени.
На диафрагмальной поверхности печени в шов берется брюшина диа- фрагмы, то есть одновременно производится диафрагмопексия, увеличи- вающая прочность швов и усиливающая их гемостатический эффект.
В швы на рану нижней поверхности с той же целью обычно берется прядь большого сальника.
При размозжении участков печени с явно нарушенным их кровоснаб- жением приходится их резецировать.
К ушитой ране печени подводится тампон, выводить который наружу лучше через отдельный разрез брюшной стенки. Он извлекается на третий — четвертый день. Иногда по извлечении тампона образуется желчный свищ, который всегда закрывается самостоятельно.
Лечение внутренних разрывов печени бывает очень сложным. Начи- нается оно с консервативной терапии, заключающейся в строгом пос- тельном режиме, назначении гемостатических и желчегонных средств, компенсации кровопотери. Но такая терапия нередко дает лишь вре- менный эффект. Рецидивирующие кровотечения в кишечник могут быть очень обильными и потребовать хирургического вмешательства. При лапа- ротомии приходится вскрывать обильно кровоточащую гематому печени, по возможности прошивать кровоточащие сосуды, что очень сложно, так как полость гематомы изнутри уже выстлана грануляционной тканью. Иногда более эффективна электрокоагуляция кровоточащих сосудов. После остановки кровотечения в рану устанавливают тампоны с ге- мостатической губкой. В последние годы большие надежды возлагаются на прекрасный гемостатический препарат тахокомб. Получены обнаде- живающие результаты при лазерной обработке ран печени. В крайних случаях приходится решаться на большие по объему резекции печени.
Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встре- чаются редко. Характер травмы обычно очень типичен: сдавление эпи- гастрия буферами вагонов, колесом автомашины или при падении этой областью на руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, пере- брасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на них по границе ее головки и тела (см. рис. 11.1).
В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы, на окружающую парапанкреатическую жировую клетчатку, брюшину, серозные оболочки со- седних органов. Вследствие воздействия протеолитических ферментов поджелудочного сока на тканях появляются характерные бляшки белого цвета — пятна «жирового некроза».
Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину забрюшинного повреждения и «фермен- тативного» перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усили- вающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Пос- кольку на первых порах этот перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли носят опоясывающий характер — охватывают пояс- ничную область и эпигастрий.
Передней стенкой полости сальниковой сумки является желудок, и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами под- желудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой — вначале съеденной пищей, а затем просто желудочным соком. В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через сальниковое от- верстие (foramen Winslowi) выливается в свободную брюшную полость, и ферментативный перитонит становится разлитым, состояние больного утяжеляется.
За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Повышение количества ферментов в сыворотке крови и моче можно подтвердить методами лабораторной диагностики. Проще всего выявить повышение в крови активности амилазы, а в моче — диастазы, хотя повышена активность и протеаз, и липаз. Уровень диастазы в моче, который определяется проще всего, возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.
Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Ха- рактер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, пов- режден или нет основной панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится для эвакуации наружу просачивающегося между швами панкреатического содержимого. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который за- крывается самостоятельно. В случае повреждения протока, а это бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тща- тельно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить за ее капсулу. Рану со стороны тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру (см. рис. 11.2). Удалять тело и хвост железы, как рекомендуют некоторые авторы, не следует, так как это ведет к утрате значительной части эндокринной инсулинообра- зующей ткани.
Полость сальниковой сумки также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В пос- леоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными компонентами которой являются купирование ферментемии назна- чением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции под- желудочной железы путем исключения питания через рот и назначения атропина.
196
Рис. 11.2. Схема операции при повреждении поджелудочной железы (объяснение см. в тексте)
Сходную клиническую картину с повреждениями паренхиматозных органов дают отрывы кишечной трубки от брыжейки при сохранении ее целости. Такие травмы нам приходилось наблюдать при ударе доской качели в живот. Клиника при этом также определяется кровотечением из оторвавшихся от кишки сосудов брыжейки. Диагноз устанавливался во время экстренной операции по поводу внутреннего кровотечения. Операция заключается в перевязке сосудов брыжейки и резекции отор- вавшейся части кишки.
Отдельно следует остановиться на повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости у новорожденных детей вследствие родовой травмы. В подавляющем большинстве это разрывы печени. В нашей практике они встречались почти исключительно в Ненецком автономном округе у детей коренной национальности — ненцев. У всех этих детей печень была больших размеров и выступала из-под реберной дуги. Мы склонны объяснять это характером питания матери во время беременности исключительно животной пищей— мясом и кровью оленей. Разрывы печени у новорожденных протекают, как правило, двух- этапно. Во время родов происходит первый этап — разрыв паренхимы, и образуется подкапсульная гематома. Кровотечение на некоторое время приостанавливается — наступает латентный период в клинике травмы, но гематома медленно растет. В этот период внимательный доктор заметит увеличение печени. Бледность кожных покровов у смуглых детей заметить трудно.