ПЕЧЕНЬ
Картина кровотечения при разрывах печени развертывается гораздо стремительней, нежели при разрывах селезенки, так как печень не обладает сократительными свойствами, а в брюшную полость вытекает кровь, участвующая в кровотоке: быстро нарастают бледность и тахикардия, ухудшаются свойства пульса и снижается артериальное давление, увеличивается анемия. Максимальная интенсивность болей и болезненности при пальпации отмечаются в правом подреберье, а иррадиируют боли в правое надплечье. Боли усиливаются при надавливании на пупок и оттеснении его книзу (из-за натяжения круглой связки печени). Перитонеальные симптомы выражены отчетливее, чем при травме селезенки, так как вместе с кровью из поврежденных желчных ходов в брюшную полость изливается желчь. Среди повреждений печени встречается вариант, не наблюдающийся при повреждении других паренхиматозных органов — это так называемые внутренние разрывы, сопровождающиеся кровотечением из гематомы, располагающейся глубоко в паренхиме печени. Кровь изливается не в брюшную полость, а через поврежденные желчные пути в просвет двенадцатиперстной кишки. Это явление называется гемобилией. Она характеризуется триадой симптомов: – рецидивирующими кровавыми рвотой и стулом, иногда меленой; – перемежающейся желтухой из-за закупорки желчных путей кровяными сгустками; – увеличением печени за счет внутрипеченочной гематомы. Лечение повреждений печени в основном оперативное. При небольших разрывах капсулы с остановившимся кровотечением (если остановка подтверждена лапароскопией) возможно, как при таких же пов- 194 реждениях селезенки, консервативное лечение с установкой в брюшную полость, около раны печени, «страховочного» трубчатого дренажа. Оперативное лечение разрывов заключается в ушивании ран. Швы накладываются на всю глубину раны печени. На диафрагмальной поверхности печени в шов берется брюшина диафрагмы, то есть одновременно производится диафрагмопексия, увеличивающая прочность швов и усиливающая их гемостатический эффект. В швы на рану нижней поверхности с той же целью обычно берется прядь большого сальника. При размозжении участков печени с явно нарушенным их кровоснабжением приходится их резецировать. К ушитой ране печени подводится тампон, выводить который наружу лучше через отдельный разрез брюшной стенки. Он извлекается на третий — четвертый день. Иногда по извлечении тампона образуется желчный свищ, который всегда закрывается самостоятельно. Лечение внутренних разрывов печени бывает очень сложным. Начинается оно с консервативной терапии, заключающейся в строгом постельном режиме, назначении гемостатических и желчегонных средств, компенсации кровопотери. Но такая терапия нередко дает лишь временный эффект. Рецидивирующие кровотечения в кишечник могут быть очень обильными и потребовать хирургического вмешательства. При лапаротомии приходится вскрывать обильно кровоточащую гематому печени, по возможности прошивать кровоточащие сосуды, что очень сложно, так как полость гематомы изнутри уже выстлана грануляционной тканью. Иногда более эффективна электрокоагуляция кровоточащих сосудов. После остановки кровотечения в рану устанавливают тампоны с гемостатической губкой. В последние годы большие надежды возлагаются на прекрасный гемостатический препарат тахокомб. Получены обнадеживающие результаты при лазерной обработке ран печени. В крайних случаях приходится решаться на большие по объему резекции печени
Закрытые повреждения поджелудочной железы у детей встречаются редко. Характер травмы обычно очень типичен: сдавление эпигастрия буферами вагонов, колесом автомашины или при падении этой областью на руль велосипеда. При этом поджелудочная железа, перебрасывающаяся справа налево через тела позвонков, разрывается на них по границе ее головки и тела (см. рис. 11.1). В отличие от разрыва других паренхиматозных органов клиническую картину в данном случае определяет не кровотечение, которое обычно бывает незначительным, а воздействие агрессивного панкреатического сока, изливающегося из поврежденной железы, на окружающую пара- 195 панкреатическую жировую клетчатку, брюшину, серозные оболочки соседних органов. Вследствие воздействия протеолитических ферментов поджелудочного сока на тканях появляются характерные бляшки белого цвета — пятна «жирового некроза». Клинические проявления повреждений поджелудочной железы можно охарактеризовать как картину забрюшинного повреждения и «ферментативного» перитонита. Это резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при движениях, резко выраженное напряжение мышц. Поскольку на первых порах этот перитонит ограничивается полостью малого сальника, то боли носят опоясывающий характер — охватывают поясничную область и эпигастрий. Передней стенкой полости сальниковой сумки является желудок, и потому на раздражение его серозной оболочки ферментами поджелудочной железы он отвечает многократной, почти неукротимой рвотой — вначале съеденной пищей, а затем просто желудочным соком. В дальнейшем накопившийся панкреатический сок через сальниковое отверстие (foramen Winslowi) выливается в свободную брюшную полость, и ферментативный перитонит становится разлитым, состояние больного утяжеляется. За счет всасывания ферментов в крови развивается ферментемия с картиной тяжелой интоксикации. Повышение количества ферментов в сыворотке крови и моче можно подтвердить методами лабораторной диагностики. Проще всего выявить повышение в крови активности амилазы, а в моче — диастазы, хотя повышена активность и протеаз, и липаз. Уровень диастазы в моче, который определяется проще всего, возрастает до 512 и выше единиц по Вольгемуту.
Лечение повреждений поджелудочной железы оперативное. Характер вмешательства на поджелудочной железе зависит от того, поврежден или нет основной панкреатический проток. Если он цел, можно ограничиться ушиванием раны железы и дренированием полости малого сальника тампоном с трубкой, которая вводится для эвакуации наружу просачивающегося между швами панкреатического содержимого. После удаления тампона иногда остается панкреатический свищ, который закрывается самостоятельно. В случае повреждения протока, а это бывает на границе головки и тела железы, его со стороны головки следует тщательно перевязать, железу в этом месте пересечь и ушить за ее капсулу. Рану со стороны тела железы нужно погрузить в подведенную в малый сальник петлю тощей кишки, изолированную по Ру (см. рис. 11.2). Удалять тело и хвост железы, как рекомендуют некоторые авторы, не следует, так как это ведет к утрате значительной части эндокринной инсулинообразующей ткани. Полость сальниковой сумки также дренируют. Любая операция должна сопровождаться тщательной санацией брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия, основными компонентами которой являются купирование ферментемии назначением ингибиторов протеолиза и угнетение секреторной функции поджелудочной железы путем исключения питания через рот и назначения атропина. 197 Сходную клиническую картину с повреждениями паренхиматозных органов дают отрывы кишечной трубки от брыжейки при сохранении ее целости. Такие травмы нам приходилось наблюдать при ударе доской качели в живот. Клиника при этом также определяется кровотечением из оторвавшихся от кишки сосудов брыжейки. Диагноз устанавливался во время экстренной операции по поводу внутреннего кровотечения. Операция заключается в перевязке сосудов брыжейки и резекции оторвавшейся части кишки. Отдельно следует остановиться на повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости у новорожденных детей вследствие родовой травмы. В подавляющем большинстве это разрывы печени. В нашей практике они встречались почти исключительно в Ненецком автономном округе у детей коренной национальности — ненцев. У всех этих детей печень была больших размеров и выступала из-под реберной дуги. Мы склонны объяснять это характером питания матери во время беременности исключительно животной пищей — мясом и кровью оленей. Разрывы печени у новорожденных протекают, как правило, двухэтапно. Во время родов происходит первый этап — разрыв паренхимы, и образуется подкапсульная гематома. Кровотечение на некоторое время приостанавливается — наступает латентный период в клинике травмы, но гематома медленно растет. В этот период внимательный доктор заметит увеличение печени. Бледность кожных покровов у смуглых детей заметить трудно. Интересно, что этим детям в латентный период сделаны анализы крови. У всех имелась выраженная для новорожденных анемия, но в пределах, Рис. 11.2. Схема операции при повреждении поджелудочной железы (объяснение см. в тексте) 198 которые у взрослых людей анемией не считаются — 4,5–5,0 × 1012 эритроцитов в 1 л, и потому не вызвавшая беспокойства у врачей. Латентный период продолжается обычно несколько часов, а затем наступает стремительное ухудшение состояния, вызванное разрывом капсулы органа и профузным кровотечением в брюшную полость. Нарастает бледность кожных покровов, живот увеличивается в размерах. Кожа его из-за просвечивания крови через тонкую брюшную стенку новорожденного приобретает голубой оттенок, особенно по средней линии живота и в области пупка, где брюшная стенка наиболее тонкая. У мальчиков из-за затекания крови в необлитерированные влагалищные отростки брюшины увеличивается в размерах и становится синей мошонка. Стремительно нарастает анемия, количество эритроцитов падает до 1–2 × 1012 на 1 л и даже ниже. Поддержать жизнь ребенка до прибытия детских хирургов и анестезиолога могут только гемотрансфузии. Понятно, что дети с кровотечениями нетранспортабельны. Нам пришлось наблюдать однажды и разрыв селезенки у новорожденной девочки, он тоже протекал как двухэтапный. Но чаще, чем разрыв селезенки, встречается характерный только для новорожденных разрыв надпочечника: это обычно прорыв гематомы надпочечника из забрюшинного пространства в брюшную полость. Образуется гематома во время родов, и потому клиническая картина тоже носит двухмоментный характер. В латентном периоде из гематомы надпочечника в кровь быстро всасываваются продукты распада гемоглобина, объясняется это богатым кровоснабжением этой железы. Это приводит к бросающейся в глаза желтухе за счет непрямого билирубина. Картина кровотечения разыгрывается на вторые — третьи сутки. На операции источник кровотечения найти не всегда просто, операция заключается в прошивании 8-образным швом ткани надпочечника. Выделять и удалять его не следует. В брюшной полости перед зашиванием следует оставить «страховочный» трубчатый дренаж.
Повреждения почек возникают при ударе в поясничную область, на коже которой находят следы травмы в виде ссадин и кровоподтеков. Различают те же варианты повреждений, что и у паренхиматозных органов брюшной полости. При ушибе и разрыве почки без повреждения капсулы кровотечение из нее происходит в мочевые пути, при разрыве капсулы кровь вместе с мочой поступает также и в паранефральную клетчатку, образуя урогематому. Больные жалуются на боли в поясничной области, там же болезненность определяется и при объективном исследовании. При больших урогематомах определяется и сглаженность поясничной области, при продолжающемся кровотечении она нарастает. В этих случаях отмечаются и общие симптомы кровопотери. Урогематомы могут инфицироваться и нагноиться. Другим кардинальным симптомом повреждения почек является гематурия. От тяжести травмы зависит и выраженность симптомов кровопотери, и интенсивность гематурии. При ушибах почек признаков кровопотери практически нет, слабо выражена и гематурия. Очень ценные данные для диагностики повреждений почек дает УЗИ, оно может ответить практически на все вопросы хирурга о характере травмы почки. Однако диагноз должен быть подтвержден и экскреторной урографией, которая дает информацию не только о морфологии почек и характере повреждения, но и об их функции, что чрезвычайно важно для решения вопроса о характере оперативного вмешательства, если таковое потребуется. Рентгенологическими признаками повреждения почки являются снижение ее функции, смазывание очертаний чашечно-лоханочной системы, а иногда и самой почки с наличием на ее месте бесформенных пятен контраста, затеки контрастного вещества в паренхиму почки, а при разрывах капсулы — за ее пределы. Опыт показывает, что для получения 200 информации о характере разрыва экскреторную урографию целесообразно проводить и срок не ранее 12 часов после травмы, так как только что поврежденная почка находится в «шоковом» состоянии и не выделяет контраст. Для решения же вопроса о состоянии контрлатеральной почки при необходимости экстренного вмешательства из-за нарастающей кровопотери урография может быть произведена в любое время, даже на операционном столе. При повреждениях почек без повреждения капсулы, о котором говорят данные УЗИ и экскреторной урографии, больного лечат консервативно: назначают строгий постельный режим, гемостатическую и антибактериальную терапию. Лечение продолжается до полного исчезновения гематурии. Показанием для оперативного лечения является наличие клинических, ультразвуковых и рентгенологических признаков повреждения капсулы почки и урогематомы в паранефральной клетчатке. В случае быстрого нарастания признаков острой кровопотери, сопровождающихся падением показателей центральной гемодинамики, и сглаженности поясничной области (здесь может появиться даже выбухание), операция производится в экстренном порядке по жизненным показаниям. Тем не менее, обязательно должна быть проведена экскреторная урография для решения вопроса о наличии и функциональной способности второй почки. Поскольку травма почки может потребовать нефрэктомии, а удаляемая почка может оказаться единственной или контрлатеральная почка — нефункционирующей. Единичные разрывы почки ушивают. При множественных разрывах, размозжениях органа и при хорошей функциональной способности второй почки лучше произвести нефрэктомию, так как развитие рубцовых процессов в значительно поврежденной почке не только приводит к снижению ее функции, но и чревато развитием нефрогенной гипертонии. При отсутствии или функциональной неполноценности второй почки приходится использовать все меры для сохранения хотя бы части поврежденной — накладывать множество швов, проводить резекции части почки и т. д.
Разрывы мочевого пузыря возникают при ударах в нижнюю часть живота, если пузырь наполнен. Пустые пузыри обычно не разрываются. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы пузыря, они имеют совершенно разную клиническую картину. Внутрибрюшинный разрыв располагается в верхнезадней или боковых частях мочевого пузыря, которые покрыты брюшиной. При этом моча свободно поступает в брюшную полость, и больной не мочится.
При попытке катетеризации мочевой пузырь находят пустым. Зато быстро нарастает количество мочи в брюшной полости. Больной жалуется на боли по всему животу. Отмечается увеличение живота в размерах, он мягкий, но резко выражены симптомы раздражения брюшины. Перкуссией определяется свободная жидкость в брюшной полости. При внебрюшинном разрыве моча с примесью крови из пузыря поступает в околопузырную клетчатку, происходит это не столь интенсивно, как поступление ее в брюшную полость. Поэтому моча в пузыре накапливается, и больной мочится, однако моча с большой примесью крови. Накопление мочи вместе с кровью в околопузырной клетчатке вызывает боли в нижних отделах живота, пастозность брюшной стенки над лоном и болезненность здесь при пальпации. Иногда урогематома распространяется в подкожную клетчатку передней стенки живота и на промежность. Диагноз разрыва пузыря подтверждается рентгенконтрастным исследованием — цистографией. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. При внутрибрюшинном разрыве на рентгенограмме контуров мочевого пузыря нет, а контраст располагается между петлями кишечника. При внебрюшинном разрыве контуры пузыря хорошо различимы, но виден затек контраста в околопузырную клетчатку. Лечение разрывов мочевого пузыря всегда оперативное. При внутрибрюшинном разрыве производят лапаротомию и ушивание пузыря со стороны брюшной полости. При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь используют внебрюшинный доступ, разрыв ушивается рассасывающимся шовным материалом. Операция у мальчиков завершается наложением цистостомы, у девочек можно ограничиться установкой постоянного катетера на срок не менее недели. Через неделю извлекается и трубка из цистостомы у мальчиков. Разрывы уретры в области мочеполовой диафрагмы обычно сопровождают переломы костей таза. Основным их проявлением является отсутствие мочеиспускания, а над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. Из уретры выделяется кровь без мочи. В мягких тканях промежности определяется гематома. Провести катетер в мочевой пузырь невозможно — его конец через разрыв стенки уретры попадает в гематому. Диагноз подтверждается уретрографией: контрастным исследованием уретры, которое производит обычно уролог. При сроке не более чем двое суток после травмы возможно проведение операции наложения первичного шва уретры. Такая операция технически сложна и производится лишь в специализированном учреждении. Она дает наилучшие результаты. В качестве экстренной помощи необходимо опорожнить мочевой пузырь пункцией над лоном, при транспортировке на дальнее 202 расстояние — наложить пункционную цистостому. При невозможности осуществить первичный шов уретры накладывают постоянную цистостому, а затем, после рассасывания гематомы в тазовой клетчатке и стихания острого воспалительного процесса в ней, проводят реконструктивные операции на уретре.
В структуре смертности детей старше одного года устойчиво ли- дируют травмы и несчастные случаи. Среди травм на первом месте по причинам смертности стоят черепно-мозговые травмы, а на втором — закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты их лечения в значительной степени зависят от своевременности диагностики этих повреждений и оказания хирурги- ческой помощи. Первичную их диагностику осуществляют врачи скорой помощи, дошкольных и внешкольных учреждений и школ, а также пе- диатры поликлиник. Поэтому, где бы вы в будущем ни работали, вам на практике, возможно, не раз придется диагностировать травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Именно от качества диагностики во многом зависят и здоровье, и дальнейшая судьба ребенка. Об этом следует помнить уже сегодня.
У детей закрытые (их еще называют тупыми) повреждения преоб- ладают над открытыми — ножевыми и огнестрельными. Причинами их в большинстве случаев являются падения с высоты, автодорожные происшествия и занятия неорганизованным спортом. У новорожденных детей эти повреждения происходят во время родов.
Чаще других групп детей травмируются мальчики школьного возраста, пик травм падает на весенний и осенний периоды года, а в течение суток — на время с 15 до 20 часов. Приведенные статистические данные указывают организаторам детского здравоохранения место и время организации профилактических мероприятий и наиболее нужда- ющийся в них контингент детей.
Податливость костно-связочного, хрящевого и мышечного остова де- тского тела приводит к тяжелым повреждениям внутренних органов даже от сравнительно небольших ударов, не оставляющих внешних следов
185
травмы. Например, для того, чтобы прогиб реберной дуги вызвал разрыв селезенки у взрослого, удар должен быть таким сильным, что не может не оставить кровоподтеков на коже, а иногда при этом происходит и перелом ребер. У ребенка податливая реберная дуга прогибается на- столько, что селезенка рвется от довольно незначительного удара, не ос- тавляющего следов на коже. В связи с этим диагностика закрытых пов- реждений у детей представляет порой очень значительные трудности.
Она требует внимательного сбора анамнеза, в частности детального выяснения обстоятельств получения травмы: вида травмирующего предмета, локализации удара, положения тела при этом, факта потери сознания и ее продолжительности, рвоты и т.д. При объективном иссле- довании важно отыскать хотя бы незначительные следы травмы на коже, а для этого надо внимательно осмотреть ребенка с головы до ног, обращая внимание даже на незначительную бледность кожного покрова, особенно ушных раковин и красной каймы губ. Осмотр живота нужно произвести с той же тщательностью и последовательностью, на которой я останав- ливался в лекции по диагностике острого аппендицита. Максимально должны быть использованы и диагностические возможности допол- нительных методов исследования — анализов крови и мочи, обзорных и контрастных рентгенологических исследований, УЗИ, эндоскопий и инструментальных диагностических манипуляций (пункции, лапаро- центез и др.).
Напомню, что по количеству и характеру травм у пострадавшего все повреждения принято делить на:
– изолированные, когда поврежден один орган или один сегмент конечности
– множественные — повреждено несколько органов одной анатоми- ческой полости или одной области,
– сочетанные — повреждения несколько двух и более анатоми- ческих областей, включая конечности
– комбинированные — повреждения, нанесенные одновременно несколькими травмирующими факторами (механические и терми- ческие, термические и лучевые и другие их комбинации).
Множественные и сочетанные механические травмы принято еще на- зывать политравмой.
По особенностям клинической картины травмы брюшной полости и забрюшинного пространства подразделяются на:
– ушибы брюшной стенки;
– повреждения паренхиматозных органов брюшной полости; – повреждения полых органов брюшной полости;