Материал: otaety_po_det_khire_ekzamen

Интересно, что этим детям в латентный период сделаны анализы крови. У всех имелась выраженная для новорожденных анемия, но в пределах,

197

которые у взрослых людей анемией не считаются — 4,5–5,0 × 1012 эрит- роцитов в 1 л, и потому не вызвавшая беспокойства у врачей. Латентный период продолжается обычно несколько часов, а затем наступает стре- мительное ухудшение состояния, вызванное разрывом капсулы органа и профузным кровотечением в брюшную полость. Нарастает бледность кожных покровов, живот увеличивается в размерах. Кожа его из-за про- свечивания крови через тонкую брюшную стенку новорожденного при- обретает голубой оттенок, особенно по средней линии живота и в области пупка, где брюшная стенка наиболее тонкая. У мальчиков из-за за- текания крови в необлитерированные влагалищные отростки брюшины увеличивается в размерах и становится синей мошонка. Стремительно нарастает анемия, количество эритроцитов падает до 1–2 × 1012 на 1л и даже ниже. Поддержать жизнь ребенка до прибытия детских хирургов и анестезиолога могут только гемотрансфузии. Понятно, что дети с кро- вотечениями нетранспортабельны.

Нам пришлось наблюдать однажды и разрыв селезенки у новорож- денной девочки, он тоже протекал как двухэтапный. Но чаще, чем разрыв селезенки, встречается характерный только для новорожденных разрыв надпочечника: это обычно прорыв гематомы надпочечника из забрю- шинного пространства в брюшную полость. Образуется гематома во время родов, и потому клиническая картина тоже носит двухмоментный ха- рактер. В латентном периоде из гематомы надпочечника в кровь быстро всасываваются продукты распада гемоглобина, объясняется это богатым кровоснабжением этой железы. Это приводит к бросающейся в глаза желтухе за счет непрямого билирубина. Картина кровотечения разыгры- вается на вторые — третьи сутки. На операции источник кровотечения найти не всегда просто, операция заключается в прошивании 8-образным швом ткани надпочечника. Выделять и удалять его не следует. В брюшной полости перед зашиванием следует оставить «страховочный» трубчатый дренаж.

Повреждения полых органов (повреждения желудка и кишечника) при закрытой травме живота у детей встречаются во много раз реже, чем повреждения паренхиматозных органов. Клиническую картину этих повреждений определяет распространенный перитонит. Особенности клинической симптоматики определяются его стадиями, разобранными в лекции по аппендикулярному перитониту. При перкуссии живота у детей определяется исчезновение печеночной тупости — за счет распо- ложения между печенью и передней брюшной стенкой свободного газа, поступившего из желудка или кишечника через его рану. На обзорной

198

рентгенограмме брюшной полости определяется свободный газ под диа- фрагмой (см. рис. 10.1).

Лечение повреждений полых органов оперативное. Экстренная операция заключатся в ушивании повреждений желудка и кишечника. Повреждения кишки в случае запущенного перитонита лучше не ушивать: велика угроза несостоятельности швов. В таких случаях поврежденная петля кишки выводится наружу или резецируется с наложением концевой энтеро- или колостомы. Восстановление непрерывности желудочно-ки- шечного тракта производится позднее, после ликвидации перитонита. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода проводится по принципам, изложенным в лекции об аппендикулярном перитоните.

Повреждения почек возникают при ударе в поясничную область, на коже которой находят следы травмы в виде ссадин и кровоподтеков. Различают те же варианты повреждений, что и у паренхиматозных органов брюшной полости. При ушибе и разрыве почки без повреждения капсулы кровотечение из нее происходит в мочевые пути, при разрыве капсулы кровь вместе с мочой поступает также и в паранефральную клетчатку, образуя урогематому. Больные жалуются на боли в пояс- ничной области, там же болезненность определяется и при объективном исследовании. При больших урогематомах определяется и сглаженность поясничной области, при продолжающемся кровотечении она нарастает. В этих случаях отмечаются и общие симптомы кровопотери. Уроге- матомы могут инфицироваться и нагноиться.

Другим кардинальным симптомом повреждения почек является ге- матурия. От тяжести травмы зависит и выраженность симптомов крово- потери, и интенсивность гематурии. При ушибах почек признаков крово- потери практически нет, слабо выражена и гематурия.

Очень ценные данные для диагностики повреждений почек дает УЗИ, оно может ответить практически на все вопросы хирурга о характере травмы почки. Однако диагноз должен быть подтвержден и экскреторной урографией, которая дает информацию не только о морфологии почек и характере повреждения, но и об их функции, что чрезвычайно важно для решения вопроса о характере оперативного вмешательства, если таковое потребуется.

Рентгенологическими признаками повреждения почки являются снижение ее функции, смазывание очертаний чашечно-лоханочной системы, а иногда и самой почки с наличием на ее месте бесформенных пятен контраста, затеки контрастного вещества в паренхиму почки, а при разрывах капсулы — за ее пределы. Опыт показывает, что для получения

199

информации о характере разрыва экскреторную урографию целесо- образно проводить и срок не ранее 12 часов после травмы, так как только что поврежденная почка находится в «шоковом» состоянии и не выделяет контраст. Для решения же вопроса о состоянии контрлатеральной почки при необходимости экстренного вмешательства из-за нарастающей кровопотери урография может быть произведена в любое время, даже на операционном столе.

При повреждениях почек без повреждения капсулы, о котором говорят данные УЗИ и экскреторной урографии, больного лечат консервативно: назначают строгий постельный режим, гемостатическую и антибакте- риальную терапию. Лечение продолжается до полного исчезновения ге- матурии.

Показанием для оперативного лечения является наличие клинических, ультразвуковых и рентгенологических признаков повреждения капсулы почки и урогематомы в паранефральной клетчатке. В случае быстрого нарастания признаков острой кровопотери, сопровождающихся падением показателей центральной гемодинамики, и сглаженности поясничной области (здесь может появиться даже выбухание), операция производится в экстренном порядке по жизненным показаниям. Тем не менее, обяза- тельно должна быть проведена экскреторная урография для решения вопроса о наличии и функциональной способности второй почки. Пос- кольку травма почки может потребовать нефрэктомии, а удаляемая почка может оказаться единственной или контрлатеральная почка — нефунк- ционирующей.

Единичные разрывы почки ушивают. При множественных разрывах, размозжениях органа и при хорошей функциональной способности второй почки лучше произвести нефрэктомию, так как развитие рубцовых процессов в значительно поврежденной почке не только приводит к снижению ее функции, но и чревато развитием нефрогенной гипертонии. При отсутствии или функциональной неполноценности второй почки приходится использовать все меры для сохранения хотя бы части поврежденной — накладывать множество швов, проводить ре- зекции части почки и т. д.

Разрывы мочевого пузыря возникают при ударах в нижнюю часть живота, если пузырь наполнен. Пустые пузыри обычно не разрываются. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы пузыря, они имеют со- вершенно разную клиническую картину.

Внутрибрюшинный разрыв располагается в верхнезадней или боковых частях мочевого пузыря, которые покрыты брюшиной. При этом моча свободно поступает в брюшную полость, и больной не мочится.

При попытке катетеризации мочевой пузырь находят пустым. Зато быстро нарастает количество мочи в брюшной полости. Больной жалуется на боли по всему животу. Отмечается увеличение живота в размерах, он мягкий, но резко выражены симптомы раздражения брюшины. Перкуссией опре- деляется свободная жидкость в брюшной полости.

При внебрюшинном разрыве моча с примесью крови из пузыря пос- тупает в околопузырную клетчатку, происходит это не столь интенсивно, как поступление ее в брюшную полость. Поэтому моча в пузыре накапли- вается, и больной мочится, однако моча с большой примесью крови. На- копление мочи вместе с кровью в околопузырной клетчатке вызывает боли в нижних отделах живота, пастозность брюшной стенки над лоном и бо- лезненность здесь при пальпации. Иногда урогематома распространяется в подкожную клетчатку передней стенки живота и на промежность.

Диагноз разрыва пузыря подтверждается рентгенконтрастным ис- следованием — цистографией. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. При внутрибрюшинном разрыве на рентгенограмме контуров мочевого пузыря нет, а контраст располагается между петлями кишечника. При внебрюшинном разрыве контуры пузыря хорошо раз- личимы, но виден затек контраста в околопузырную клетчатку.

Лечение разрывов мочевого пузыря всегда оперативное. При внут- рибрюшинном разрыве производят лапаротомию и ушивание пузыря со стороны брюшной полости. При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь используют внебрюшинный доступ, разрыв ушивается расса- сывающимся шовным материалом. Операция у мальчиков завершается наложением цистостомы, у девочек можно ограничиться установкой пос- тоянного катетера на срок не менее недели. Через неделю извлекается и трубка из цистостомы у мальчиков.

Разрывы уретры в области мочеполовой диафрагмы обычно сопро- вождают переломы костей таза. Основным их проявлением является отсутствие мочеиспускания, а над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. Из уретры выделяется кровь без мочи. В мягких тканях промежности определяется гематома. Провести катетер в мочевой пузырь невозможно — его конец через разрыв стенки уретры попадает в гематому. Диагноз подтверждается уретрографией: контрастным иссле- дованием уретры, которое производит обычно уролог. При сроке не более чем двое суток после травмы возможно проведение операции наложения первичного шва уретры. Такая операция технически сложна и произ- водится лишь в специализированном учреждении. Она дает наилучшие результаты. В качестве экстренной помощи необходимо опорожнить мочевой пузырь пункцией над лоном, при транспортировке на дальнее расстояние — наложить пункционную цистостому. При невозможности осуществить первичный шов уретры накладывают постоянную цис- тостому, а затем, после рассасывания гематомы в тазовой клетчатке и стихания острого воспалительного процесса в ней, проводят реконс- труктивные операции на уретре.

44. Заболевания, обусловленные нарушением обратного развития структур пупка. Врожденные свищи пупка. Варианты порока. Клиника, диагностика. Тактика лечения. Патология урахуса. Варианты порока. Клиника, диагностика. Тактика лечения.

1 неосложненный порок нарушения облитерации желточного протока: полный свищ пупка, неполный свищ пупка,дивертикул мекеля, энтерокистома.

2.осложненые пороки нарушения облитерации желточного протока: эвагинация кишечника при полном свище, возможно с развитием окн., о дивертикулит меккеля. Кишечное кровотечение при язвах дМ, инвагинация киш и атипичная инваг дМ, заворот кишок.

Полный свищ пупка - желточ­ный проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище пупка просвет подвздошной кишки открывается наружу через пупочное кольцо. Клиника и диагностика. Если просвет необлитерированного желточного протока широк, через пупочный свищ выде­ляется кишечное содержимое; при этом в области пупочного коль­ца видна слизистая оболочка кишечника ярко-красного цвета. При натуживании и крике ребенка может возникнуть эвагинация кишечника (иногда размеры эвагинированного участка достигают 10—15 см и более). Эвагинация сопровождается явлениями ча­стичной кишечной непроходимости. Кожа при полных свищах пупка раздражена, мацерирована. Диагноз полного свища пупка нетруден и при широком свище ставится на основании характера выделений. Ценным диагности­ческим приемом является фистулография. Лечение — оперативное вмешательство, которое во избежание ос­ложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) производят сразу после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому при свище желточного протока нужно быть готовым к лапаротомии, а иногда и к операции на кишке. Если обнаруживают дивертикул, его удаляют.

Неполный свищ пупка Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитера­ции дистального отдела протока. Клиника и диагностика. Характерны скудные вы­деления из области пупочного кольца. При развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре пупочной ранки среди необильных грануляций можно обнаружить точечное свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество жидкого содержимого. Отделяемое обычно скудное, но на пеленках постоянно определяются его следы Диагноз неполного свища пупка с уверенностью ставят не ранее чем через 4—8 нед правильного лечения пупочной ранки. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1—2 см, диагноз свища становится несомненным. Лечение неполных свищей пупка всегда начинают, с кон­сервативных мероприятий: ежедневные ванны со слабым раство­ром перманганата калия, туалет пупочной ранки с последующим прижиганием 5 % настойкой йода, 10 % раствором нитрата се­ребра (ляпис). Повязки не применяют, так как они способствуют инфициро­ванию. Большая часть неполных свищей пупка под воздействием консервативного лечения закрывается. В случаях неэффективности консервативного метода показана операция (начиная с 6 мес). Прогноз при правильно проведенной операции благоприятный.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля) Под этим названием известна патология, когда необлитерированной остается проксимальная часть желточного протока. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке, в 20— 70 см от илеоцекального клапана - (баугиниевои заслонки) и по форме напоминает короткий червеобразный отросток. Дивертикул чаще имеет коническую или цилиндрическую форму. Он может припаиваться соединительнотканным тяжом (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям. При гистологическом исследовании стенки дивертикула в ряде случаев обнаруживают дистопированную слизистую оболочку же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Реже встречается ткань поджелудочной железы. Дистопия атипичной железистой ткани в дивертикуле является причиной одного из осложнений — эрозии его стенки и кишечного кровотечения. Клиника и диагностика. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии, пред­принятой по другому поводу или в связи с развитием осложне­ний, среди которых наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), перфорация, инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот) – странгуляционная КН, заворот дивертикула на длинной ножке. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдаются и хронические кровотечения малыми порциями. Кровь обнаруживают в кале, который имеет темно-коричневую окраску При массивном кровотечении быстро развивается анемия — кровотечение может повторяться неоднократно. Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз). Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке во время лапаротомии необходимо провести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70 см. В случаях запоздалой диагностики дивертикулита наступает перфорация и развивается перитонит. Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, проте­кает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообраз­ная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации. Кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке или кишечным петлям. Клиническая картина типична для непроходимости кишечника. В ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости. Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие трудности. О нем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. Рентгенологическое исследование, как правило, оказывается безрезультатным. Для окончательногоисключения диагноза применяют лапароскопию или пробную лапаротомию. Лечение дивертикула заключается в его удалении.

Киста желточного протока При облитерации обоих концов протока и сохранившейся необлитерированной средней части возникает замкнутая полость, кото­рая постепенно растягивается, заполняется секретом слизистой оболочки; образуется киста. Обычно она протекает бессимптомно или дети жалуются на неопределенного характера боль в животе. В ряде случаев кисты приводят к развитию серьезных осложнений (кишечная непроходимость, инфицирование содержимого). Лечение оперативное.

Мочевой проток (урахус)

1.полный свищ пупка2.неполный3.киста урархуса,4.дивертикул дна мочевого пузыря.

— трубчатое образование, исходящее из верхушки мочевого пузыря и идущее к пупку между брюшиной и поперечной фасцией живота. У эмбриона он служит для отведе­ния первичной мочи в околоплодные воды. На IV—V месяце внутриутробного развития мочевой проток облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку. Одна­ко в ряде случаев, особенно у недоношенных детей, он может остаться открытым к моменту рождения, и его облитерация про­исходит на первом году жизни. При задержке облитерации моче­вой проток может остаться открытым на всем протяжении (пузырно-пупочный свищ) или отдельных участках.

Пузырно-пупочный свищ —Клинически он проявляется выделением мочи из пуп­ка, циститом. Длительное существование свища может ослож­ниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Диагноз подтверждается пробой с индигокармином. Рас­твор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашен­ная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсиненная моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждается при цистографии или фистулографии. Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении.

Киста мочевого протока — Содер­жимое кисты слизь и серозная жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда ее удается пальпировать над лобком по средней линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вы­зывая дизурические явления. Она имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряже­нием передней брюшной стенки, покраснением и отеком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость. Дифференциальную диагностику кисты мочево­го протока проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, кистой пупка (омфалоцеле). Уточнить диагноз помогают цистография, ультразвуковое сканирование, то­мография. Лечение при кисте, вызывающей дизурические явления, оперативное (иссечение); при абсцессе производят его вскрытие и дренирование с последующим назначением антибиотиков.

Пупочный свищ неполный проявляется мокнутием пупка, при­знаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануля­ционная ткань. С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырем по стихании острых воспа­лительных явлений производят фистулографию. Лечение заключается в ежедневных ваннах с пермангана-том калия, обработке пупка 1 % раствором бриллиантового зеле­ного и прижигании грануляций 2—10 % раствором нитрата сереб­ра. При неэффективности консервативных мероприятий произво­дят радикальное иссечение мочевого протока.

Дивертикул мочевого пузыря, образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время су­ществует бессимптомно и является случайной находкой при цисто-графии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Встре­чается передний дивертикул преимущественно у мальчиков и не­редко сочетается с инфравезикальной обструкцией. Лечение заключается в удалении дивертикула. Одновремен­но с этим устраняют инфравезикальную обструкцию.

21. Синдром отечной мошонки — состояние, возникающее в результате травмы (ушиб, разрыв, вывих яичка, ущемление семенного канатика), перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи(деривант первичных половых протоков), орхоэпидидимита, аллергии.

Клиника и диагностика. Ведущими признаками синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости' в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку.

С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, осложняющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.

Лечение. Кетгутовое ушивание, чрезмошоночный досткп. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если имеется разрыв яичка, то эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют и яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка производят лишь при его явном некрозе (не меняющийся темный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции назначают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе для снятия аутоиммунной реакции.