Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

272

II. Экссудативные плевральные выпоты: Вследствие новообразований:

1)первичная опухоль плевры (мезотелиома);

2)метастатические опухоли;

3)лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний:

1)туберкулез;

2)бактериальные инфекции;

3)грибковые инфекции;

4)паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:

1)ферментогенные (панкреатогенные);

2)внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы. Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:

1)острая ревматическая лихорадка;

2)ревматоидный артрит;

3)системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний:

1)постинфарктный синдром Дресслера;

2)лекарственная аллергия;

3)асбестоз;

4)уремия;

5)травмы грудной клетки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах:

1.Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2.Увеличение количества белка в плевральной полости.

3.Снижение онкотического давления плазмы крови.

4.Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5.Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам. При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких меха-

низмов.

Клиника, диагностика

Жалобы больного:

1.Боли в грудной клетке. Боль всегда свидетельствует о поражении париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах.

2.Сухой непродуктивный кашель. Накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и, как следствие, к раздражению, т. е. к кашлю. Вместе с тем сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

3.Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

273

Общий осмотр

1.Признаки поражения других органов и систем в зависимости от этиологии выпота: наличие периферических отеков, печеночных знаков, увеличение щитовидной железы, поражение суставов, увеличение лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки и др.

2.Обследование респираторной системы: сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно

ине получить укорочение перкуторного звука, в таком случае следует изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Инструментальные методы обследования Лучевая диагностика — важнейший обязательный элемент диагностики плев-

ральных выпотов. Наибольшую информацию при этом дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяется не только объем выпота, но по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных выпотов. Кроме того, УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкости плев-

De Francis (1955) метод пункционной биопсии париетальной плевры повысил эффективность этиологической диагностики плевральных выпотов. Используя иглы Купера, Абрамса, Сильвермена, Менгини и др., можно получить материал, достаточный для гистологического исследования. Метод технически прост — биопсия может быть выполнена в условиях терапевтического стационара или амбулаторно, при необходимости — повторно.

Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60–93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом.

274

Торакоскопия применяется тем больным, у которых в результате комплексного обследования, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Данный метод позволяет осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры, выявить неспецифические (гиперемия, кровоизлияния, плевральные сращения, отложения фибрина, воздушность легочной ткани) и специфические (сероватого или желтоватого цвета бугорки — туберкулезные или опухолевые) изменения.

Компьютерная томография (КТ) позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. КТ в сочетании с УЗИ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа (рис. 16.2). Компьютерная томография имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиастенальных и междолевых плевритов с тенденцией к осумкованию их.

Плевральная пункция, входящая в обязательный диагностический минимум, дает много информации, позволяющей верифицировать диагноз.

У больных с дыхательной недостаточностью плевральная пункция и эвакуация экссудата должны быть вы-

полнены сразу же при поступлении больного в стационар в порядке оказания неотложной помощи. При отсутствии срочных показаний плевральную пункцию выполняют в ходе обследования больного, в первые 1–2 дня пребывания в стационаре (иногда с биопсией париетальной плевры).

Пункцию производят в процедурном кабинете, перевязочной, а у нетранспортабельных больных — в палате, как правило, без премедикации. Положение больного — сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула. Учитывая, что в вертикальном положении задний реберно-диафрагмальный синус является нижней точкой плевральной полости, плевральную пункцию целесообразно проводить по лопаточной линии в восьмом межреберье. По подмышечным линиям пункция часто оказывается неэффективной, так как жидкость в этой области появляется после того, как по лопаточной линии она достигает нижнего угла лопатки. При осумковании экссудата следует руководствоваться данными перкуссии и рентгенологического метода исследования.

Плевральную пункцию осуществляют в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра. Кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Шприцем проводят послойную анестезию (0,25 % раствор новокаина) мягких тканей межреберья. После прокола плевры эвакуируют экссудат: для цитологического исследования— 10 мл, биохимического исследования— 10 мл, бактериологического, биологического методов исследования — не менее 25 мл.

275

Диагностическая схема обследования больного с выпотом в плевральную полость

При подозрении на скопление жидкости в плевральной полости необходимо провести:

а) целенаправленный в этиологическом отношении сбор анамнеза; б) клинико-рентгенологическое обследование;

в) исследование плевральной жидкости (визуальное, физико-химическое, микроскопическое, микробиологическое);

г) гистологическое исследование путем трансторакальной пункции («закрытая» биопсия плевры);

д) в сложных в диагностическом отношении случаях — инструментальное исследование плевральной полости (торакоскопия с последующей прицельной биопсией при помощи трансторакальной пункции — «открытая» биопсия).

Из перечисленных методов обследования больного с выпотом в плевральную полость для диагностики характера выпота используется плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости.

Исследование плевральной жидкости имеет целью:

1.Определение ее характера: экссудат, транссудат, гной, кровь, хилезная жидкость.

2.Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости, полученного после ее центрифугирования, а в случае необходимости (при подозрении на опухоль) цитологическое исследование осадка.

3.Бактериологическое исследование для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Необходимо подчеркнуть, что только сопоставление данных, анамнеза, кли- нико-рентгенологического обследования больного с результатами лабораторного исследования плеврального содержимого может установить основную причину, приведшую к выпоту в плевральную полость.

Дифференциальный диагноз. Заболевания, сопровождающиеся накоплением

вплевральной полости транссудата.

Дифференциальная диагностика выпотов. Дифференцирование экссудата в плевральной полости от инфильтрации или ателектазирования легочной ткани проводится на основании хорошо известных физикальных и рентгенологических признаков, причем в сомнительных случаях большое значение имеет пробная пункция. Вопрос о том, имеет ли накопление плевральной жидкости воспалительную или невоспалительную природу, должен решаться, прежде всего, на основании клинических данных: исключения возможных причин транссудации (например, сердечной недостаточности), а также по наличию или отсутствию характерной для плеврита боли в начале заболевания и общей воспалительной реакции. Кроме того, большое диагностическое значение имеют упоминавшиеся выше лабораторные критерии исследования пунктата.

Плевральные выпоты на фоне пневмоний. Необходимо различать два понятия: реакция плевры при пневмонии и парапневмонический плеврит. Практически любая пневмония сопровождается реакцией плевральных листков на инфекционный процесс в легочной паренхиме. При этом сначала отмечается отложение фибрина в зоне примыкания очагов воспаления, что сопровождается обычно болевыми ощущениями. Через какое-то время (1–3 сут) боль проходит по причине увеличения количества плевральной жидкости вследствие дисбаланса между