Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

261

сти вплоть до существенного уменьшения интенсивности капиллярного кровообращения не только в зоне инфильтрации, но и перифокально в прилегающих

кочагу участках легочной ткани, что отчетливо подтверждается при перфузионной сцинтиграфии легких. Данный период характеризуется прогрессивным уменьшением признаков интоксикации и соответствует началу разрешения пневмонического процесса. Вместе с тем наблюдаются изменения со стороны бронхов пораженного участка легких: воспалительный отек слизистой оболочки, скопление густой вязкой мокроты, что приводят к значительному нарушению дренажной функции дыхательных путей. По данным эндоскопических исследований, более чем у половины больных пневмонией проксимальные отделы бронхов, дренирующих пораженные сегменты, частично или полностью обтурированы слизистой пробкой. Данное обстоятельство может стать ведущим фактором, препятствующим разрешению пневмонического процесса в респираторной зоне, так как в условиях сниженных кровообращения и лимфоотока основным путем эвакуации экссудата из альвеол является ретрогадный — трансбронхиальный. Тем не менее, постепенная нормализация всех указанных механизмов приводит к исчезновению пневмонической инфильтрации и восстановлению дренажной функции. Обычное (неосложненное) течение пневмонии при адекватном лечении приводит, как правило, к полному выздоровлению без формирования морфологических или функциональных дефектов. У ослабленных же лиц нарушение дренажа бронхиального дерева в условиях сниженного иммунитета нередко приводит к деструктивным осложнениям, вызванным с активизацией сопутствующей микрофлоры, в первую очередь стафилококков, обладающих мощной системой протеаз. Разрушение структурных элементов легочной ткани влечет за собой образование абсцессов, пневмоторакса, пиопневмоторакса, а также способствует возникновению внелегочных осложнений. В случае неблагоприятного течения пневмония часто завершается формированием участка пневмосклероза, плевральных спаек. Отмечено также, что пневмония может явиться предрасполагающим фактором

кразвитию в последующем хронического бронхита и бронхиальной астмы.

Клиническая картина

Анализируя клинические проявления пневмоний, можно выделить наиболее общие для данной патологии синдромы.

1.Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела, головные и мышечные боли, повышенная потливость, одышка при обычных физических нагрузках, сердцебиение, изменения в анализах крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия.

2.Синдром бронхита: кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, реже — сухой; жесткое дыхание, влажные звучные мелкоили среднепузырчатые хрипы; иногда могут выслушиваться локальные сухие хрипы в области поражения.

3.Синдром уплотнения легочной ткани: приглушение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация (крупозная пневмония) и, самое главное, характерные рентгенологические изменения.

262

4.Синдром раздражения плевры: боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а в случае вовлечения в процесс диафрагмальной плевры — боли в брюшной полости, имитирующие при крупозной пневмонии картину «острого живота».

5.Синдром плеврального выпота: нарастающая одышка, притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания, рентгенологические изменения.

6.Синдром ателектаза: уменьшение или полное прекращение отхождения мокроты, ослабление дыхания на отдельном участке, внезапное исчезновение выслушивавшихся ранее в конкретной точке хрипов, характерная рентгенологическая картина.

Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония). Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплен на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже — шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечная недостаточность. Крупозная пневмония чаще осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом. В настоящее время наблюдается уменьшение частоты развития крупозных пневмоний и преобладание очаговых форм пневмонии.

Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне острой респира- торно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1–2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика, как правило, менее выражена.

Особенности клинического течения пневмоний в зависимости от характера возбудителя

Несмотря на то, что симптоматика перечисленных синдромов в той иной степени присуща любому варианту пневмонии, каждый возбудитель вносит в клиническую картину особые черты. Начальный период обычно протекает однотипно, примерно как и при пневмококковой пневмонии, особенности начинают проявляться на 2–3-и сутки. Существенным основанием для того, чтобы заподозрить превалирование какого-либо другого возбудителя, являет-

263

ся отсутствие эффекта от применяемых обычно для лечения пневмококковых пневмоний антибиотиков пенициллинового ряда. Сохраняющаяся лихорадка, усиливающаяся интоксикация, ухудшение лабораторных показателей заставляют интенсифицировать этиологическую расшифровку болезни и подбор другого антибиотика. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии характеризуются частым абсцедированием, развитием плевритов и эмпием. Тяжелое течение, напоминающее крупозную пневмонию, встречается при заболеваниях, вызванных клебсиеллами, эшерихиями, легионеллами. Для этих пневмоний характерны, хотя и в меньшей степени, обширность поражений, гнойно-деструктивные осложнения. Выраженная интоксикация, сухой кашель на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных, лейкопения, наличие в ряде случаев лимфаденопатии и гепато-лиенального синдрома свойственны микоплазменным, хламидийным пневмониям. Уточнению характера возбудителя помогает проведение серологических реакций с соответствующими антигенами. Иногда приходится проводить тест-терапию, меняя антибиотики.

Диагностика

Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рентгенологические исследования. Использование флюорографии, рентгеноскопии и рентгенографии позволяет объективно верифицировать наличие пневмонической инфильтрации легочной ткани, оценить ее объем и характер, выявить плевральный выпот, полости деструкции, ателектаз и т. д. Для дифференциальной диагностики применяется томография, КТ. Используется также бронхоскопия, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину нарушения проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой, обтурация просвета мокротой). Спирография чаще всего выявляет нарушения по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в плевральной полости, болевой синдром, ограничивающий экскурсии грудной клетки). Иногда отмечаются и обструктивные нарушения, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. При электрокардиографии обычно отмечается тахикардия, реже экстрасистолия и признаки перегрузки малого круга кровообращения. При проведении общего анализа крови обычно отмечается повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч — при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция гаммаглобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги данных в анализах мочи характерны для различных экстрапульмональных осложнений.

Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного

мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологического исследования мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических реакций (реакция связывания комплемента, торможения гемагглютинации и др.) с антигенами различных вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм.

264

Дифференциальный диагноз. На раннем этапе пневмонии чаще всего приходится дифференцировать с острым бронхитом и бронхиолитом. Помимо этого, существует ряд заболеваний, имеющих симптомы, сходные с таковыми при пневмонии. К ним относятся туберкулез, рак легких, лимфогранулематоз, эозинофильные инфильтраты в легких. Для данных заболеваний характерны особенности анамнеза, своеобразная рентгенологическая картина и специфичность лабораторных данных, в том числе бактериологическое и цитологическое исследование бронхиального содержимого. Важное значение имеет бронхоскопия.

Критерии диагноза

Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

1)острая лихорадка в начале заболевания (t° >38,0 °С);

2)кашель с мокротой;

3)физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

4)лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

Основные направления в лечении пневмоний:

1.Этиотропная терапия (антибактериальная терапия).

2.Патогенетическая терапия.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 15.4, у госпитализированных пациентов — в табл. 15.5.

Таблица 15.4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Примечание: 1Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

265

Примечания: 1Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

2Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).

3При наличии факторов риска P. aeruginosa — инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс анти-