Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

251

ставляя собой пример болезньмодифицирующего влияния современной фармакотерапии на течение ХОБЛ. Используются следующие группы препаратов:

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Так как парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, АХП являются средствами первого выбора. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (Атровент) — конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецепторах. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.

Представителем новой генерации АХП длительного действия является тиотропия бромид. Значительная продолжительность действия тиотропия, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации препарата от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток.

Ингаляционные β2-агонисты. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается в течение 4–5 ч. Бронходилатирующее действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. Препараты из этой группы — фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин).

β2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. β2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов.

Ультрадлительно действующий бронходилататор индакатерол позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки, частоту обострений и повысить качество жизни.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. К настоящему времени роль ИГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной. Они положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, однако не оказывают влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. Предпосылками положительного эффекта ИГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL-6), т. е. воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T-лимфоциты) и цитокины (IL-8, TNF-a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания. Комбинированная терапия длительно действующими β2-агонистами и ИГКС

252

может снижать смертность у больных ХОБЛ. В то же время есть сведения, что комбинированная терапия ИГКС и длительно действующими β2-агонистами повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных явлений.

Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных. Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам третьей очереди, т. е. назначаются после АХП и β2-агонистов, ИГКС или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 4. Рофлумиласт — первый препарат нового класса для терапии пациентов с ХОБЛ, пероральный ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ-4), имеющий принципиально новый механизм действия, направленный на подавление специфического воспаления при ХОБЛ. Рекомендации GOLD 2011 включили рофлумиласт в качестве нового терапевтического средства в руководство по ведению пациентов с ХОБЛ с высоким риском обострений (C, D). Рофлумиласт снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и обострениями в анамнезе.

В табл. 14.7 представлены схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2013).

Примечание: КДАХ — короткодействующие антихолинергики; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ — длительно действующие антихолинергики; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 — ингибиторы фосфодиэстеразы 4.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ включает проведение оксигенготерапии и респираторной поддержки.

Реабилитация. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

254

Ситуационная задача

Больной 58 лет, с избыточной массой тела, госпитализирован в приемное отделение в связи с нарастающей одышкой, возникающей при минимальной физической нагрузке и в покое, постоянный кашель со скудной мокротой, дневную сонливость. Из анамнеза известно, что курит с 20 лет по 30 сигарет в день. Утренний кашель беспокоит уже более 15 лет, однако к врачам не обращался, не обследовался. 4 года назад появилась одышка при физической нагрузке, стало тяжело подниматься по лестнице. По совету друзей стал перед нагрузкой принимать нитроглицерин, без эффекта. Одышка постепенно нарастала, что явилось причиной обращения к врачу. Был поставлен диагноз ХОБЛ, рекомендовано было бросить курить, а также по требованию принимать дозированный ингалятор беродуал. Однако рекомендации врачей не соблюдались, больной продолжал курить. В результате за последний год был госпитализирован 4 раза с диагнозом ХОБЛ. Настоящее обострение длится 2 нед, когда стал отмечать прогрессивное нарастание одышки, появление малопродуктивного приступообразного кашля. При осмотре выраженный диффузный цианоз. Частота дыхания 28 в минуту. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Хрипы слышны на расстоянии. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются множественные сухие хрипы с обеих сторон.

Вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

3.Определите план обследования, необходимый для постановки окончательного диагноза.

Ответ:

ХОБЛ с частыми обострениями, обострение. Индекс курящего человека 42 пачка/лет. Синдром обструктивного сонного апноэ. ДН 1–2 степени.

На основании длительного анамнеза курения, жалоб и клинической картины диагноз ХОБЛ, скорее всего, вероятен. Необходимо рассчитать индекс курящего человека. Обращаем внимание, что заболевание протекает с частыми обострениями (до 4 раз в год). Прогрессивное нарастание симптомов свидетельствует об очередном обострении заболевания. Тахипноэ, центральный цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры свидетельствуют о дыхательной недостаточности. Для проведения окончательного диагноза необходимо опросить больного с применением модифицированного MRC-теста (Modified British Medical Research Council Questionnaire) и оценочного теста по ХОБЛ (CAT), провести спирометрию и пробу с бронходилататором для определения степени тяжести ХОБЛ, но уже после купирования обострения. Для уточнения степени ДН необходимо проведение анализа КЩС артериальной крови. Принимая во внимание возраст, мужской пол, длительный стаж курения, жалобы на одышку, системные эффекты ХОБЛ, необходимо провести дифференциальный диагноз с ИБС, ХСН, злокачественными поражениями органов дыхания. Жалоба на дневную сонливость и избыточная масса тела позволяют подумать о сопутствующем синдроме обструктивного сонного апноэ, в связи с чем показано проведение ночной полисомнографии.

План обследования:

1.CAT-тест.

2.m-MRC-тест.

255

3.Клинический анализ крови.

4.Общий анализ мочи.

5.Биохимический анализ крови.

6.Анализ мокроты общий, бактериологический.

7.Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

8.Спирометрия, проба с бронходилататором.

9.КЩС артериальной крови.

10.Ночная полисомнография или ночное кардиореспираторное мониторирование.

11.ЭКГ.

12.Суточное мониторирование ЭКГ.

13.ЭхоКГ.

Литература

1.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество, 2014.

2.Хроническая обструктивная болезнь легких: обострения // Пульмонология. — 2013. — № 3.

3.Авдеев С. Н. Аверьянов А. В., Чучалин А. Г. и др. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких // Тер. арх. — 2009. — № 3. — С. 9–15.

4.Трофименко И. Н., Черняк Б. А. Бронхиальная гиперреактивность как фенотипическая характеристика хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 49–53.

5.Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD); 2012; www.member.ghc.org

6.Татарский А. Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической обструктивной болезни легких согласно новым международным клиническим рекомендациям // Пульмонология. — 2013. — № 2. — С. 89–94.