Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

86

У пациента есть поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, которую не надо указывать в диагнозе, здесь приведена для понимания изложения), поэтому II стадия; 1 фактор риска — дислипидемия, однако, учитывая степень артериальной гипертензии 3, риск очень высокий.

5.ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

У пациента II стадия ГБ, поскольку есть поражение органов-мишеней — доказанный атеросклероз крупных сосудов; с учетом 2 степени артериальной гипертензии и наличия поражения органов-мишеней — риск высокий.

6.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2000 г.). ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

У данного пациента III стадия ГБ, так как имеются ассоциированные клинические состояния — постинфарктный кардиосклероз и стенокардия, что независимо от уровня АД определяет очень высокий риск.

Лечение

Основная цель лечения больного с гипертонической болезнью — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Эта цель достигается:

1. Снижением АД до целевых значений.

Целевые значения АД для всех категорий пациентов: АД сист. <140 мм рт. ст., АД диаст. <90 мм рт. ст.; для лиц с нефропатией: АД сист. <130 мм рт. ст., АД <80 мм рт. ст.

Нижняя граница снижения определена АД сист. до 110–115 мм рт. ст.

иАД диаст. до 70–75 мм рт. ст.

Упожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт. ст. можно поддер-

живать уровень САД в пределах 140–150 мм рт. ст., а не проводить его снижение ниже 140/90.

2. Воздействием на основные модифицируемые факторы риска.

Таким образом, нам необходимо не только снизить АД и уменьшить степень выраженности клинических проявлений, но и направить все усилия на изменение образа жизни пациента.

Примечание: ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; МС — метаболический синдром; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния; ОЖ — образ жизни.

Как следует из табл. 4.3, определение риска сердечно-сосудистых осложнений проводится на основании наличия факторов риска, диагностики поражения органов-мишеней, а также клинических проявлений со стороны этих органов. Это необходимо не только для определения прогноза каждого конкретного пациента, но и для выбора тактики ведения.

Итак, как следует из данной таблицы, всем пациентам с высоким и очень высоким риском необходимо сразу же назначать медикаментозную терапию, рекомендуя мероприятия по изменению образа жизни параллельно. У пациентов низкого и среднего риска можно подождать несколько недель или месяцев, интенсифицировать мероприятия по изменению образа жизни, оценить их эффективность, а лишь потом назначать гипотензивные препараты.

Немедикаментозное лечение

Так что же должен делать пациент с гипертонической болезнью для изменения образа жизни?

1.Отказаться от курения.

2.Снизить вес (индекс массы тела <25 кг/м2), а для пациентов с абдоминальным ожирением — добиться уменьшения объема талии меньше 94 см для мужчин и 80 см для женщин.

3.Снизить потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя (в пересчете на чистый этанол) для мужчин и 20 г/сут для женщин.

4.Увеличить физические нагрузки — регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.

88

5.Снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут.*

6.Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния, а также уменьшением потребления животных жиров.

7.При наличии гиперлипидемии снизить уровень общего холестерина (путем назначения статинов) ниже 4,5 ммоль /л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль /л (100 мг/дл) у больных гипертонической болезнью при наличии ассоциированных клинических состояний, а также у пациентов с высоким и очень высоким риском значения ХС ЛПНП должны быть <1,7 ммоль /л.

Врач должен объяснить пациенту, что без изменения образа жизни медикаментозное лечение будет малоэффективным. Придется увеличивать дозы препаратов, назначать дополнительные средства, что грозит как полипрагмазией, так

итребует материальных затрат.

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гипертонической болезни рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Как вы видите, согласно представленному выше современному патогенезу гипертонической болезни в настоящее время применяются:

–препараты, воздействующие на РААС: иАПФ, блокаторы рецепторов AT1, прямые ингибиторы ренина;

–препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему: β-адре- ноблокаторы, α-адреноблокаторы;

–препараты, действующие на общее периферическое сопротивление: антагонисты кальция;

–препараты, действующие на ОЦК/солевой обмен: салуретики;

–препараты центрального действия: агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор конкретного препарата или комбинации препаратов определяется

индивидуально у каждого конкретного пациента с учетом сопутствующей патологии, осложнений заболевания, а иногда, к сожалению, и стоимостью препарата.

По современным представлениям, у большинства пациентов необходимо использовать комбинированную терапию (2 или 3 препарата в течение суток, одним из трех препаратов должен быть диуретик). В зависимости от суточного профиля

* Знаете ли вы, что в обычных продуктах питания, входящих в нашу продуктовую корзину, хлопья кукурузные содержат соли 660 мг/100 г, капуста квашеная и сыр — 800 мг/100 г, черный хлеб — 430 мг/100 г. Проведенные исследования показали, что эффективность низкосолевой диеты, в отличие от других немедикаментозных методов, сопоставима с медикаментозной терапией. Например, у индейцев нескольких племен, которые живут в изоляции и поэтому практически не употребляют соль, не наблюдается артериальная гипертензия.

89

АД препараты могут назначаться как одновременно однократно в сутки, так и быть разнесены во времени в течение дня. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Дальнейшая коррекция назначенной терапии определяется индивидуально.

Главное, что должен понимать сам врач и что должен объяснить обратившемуся к нему пациенту:

•Медикаментозное лечение бесполезно без изменения образа жизни.

•Лечение гипертонической болезни не может быть «курсовым», как при инфекционных заболеваниях, а длится всю жизнь пациента с момента установления диагноза.

•Лекарственные препараты, а именно — дозировка, конкретные наименования, могут меняться в зависимости от развития к ним резистентности, побочных эффектов, а также появления в арсенале врача новых веществ, но лечение должно оставаться постоянным.

•Тот препарат, который эффективно снижает АД соседу или другу пациента, может не подходить вашему больному, поэтому нельзя заниматься самолечением.

•Необходимо стараться достичь целевых уровней АД, не существует АД «по возрасту» или по каким-либо иным причинам.

•У некоторых категорий пациентов, особенно пожилых, необходимо добиваться целевых значений АД постепенно, так как быстрое снижение АД у этих лиц может быть опасным.

•При появлении клинической картины, связанной со снижением АД, у лиц, которые ранее не принимали никаких препаратов, следует провести коррекцию назначенной терапии, но объяснить пациенту, что отказываться от лечения совсем не следует, информируя о прогнозе и возможном развитии осложнений.

Ксожалению, при ведении пациента с артериальной гипертензией можно столкнуться с определенными трудностями, которые будут изложены ниже.

Рефрактерная (резистентная к лечению) гипертензия — это артериальная гипертензия, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3 препаратов (один из них диуретик) — не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Основные причины рефрактерной артериальной гипертензии:

–прием лекарственных препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, местные сосудосуживающие средства (лечение ринита) и др.);

–невыявленные симптоматические артериальные гипертензии;

–синдром обструктивного апноэ сна;

–тяжелое поражение органов-мишеней;

–перегрузка объемом вследствие избыточного потребления поваренной соли и/или неадекватной терапии диуретиками;

–псевдорезистентность («гипертензия белого халата», нарушение правил измерения АД, отсутствие приверженности лечению — пациент нарушает