Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

81

Пальпация и аускультация периферических сосудов — снижение пульсации на периферических сосудах, а также выслушивание шума на артериях может свидетельствовать о наличии периферического атеросклероза. Полезно также определение плече-лодыжечного индекса — АД сист., измеренное на лодыжке/АД сист., измеренное на плече.

Измерение артериального давления имеет самое главное значение в диагностике гипертонической болезни (табл. 4.1). Как уже было сказано выше, стандартом измерения является аускультативный метод нашего соотечественника Н. С. Короткова.

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертензии оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень артериальной гипертензии может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной гипертензией и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

Стадии гипертонической болезни

I стадия — у пациента имеет место только повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., степень артериальной гипертензии (уровень артериального давления) может быть при этом любой.

II стадия — помимо повышения артериального давления (любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) у пациента есть морфологическое поражение одного или нескольких органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды).

III стадия — помимо повышения артериального давления (также любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) имеется нарушение функции органов-мишеней (ассоциированные клинические состояния).

Внимание!

Степень артериальной гипертензии и стадия гипертонической болезни — разные понятия!

82

Исследование других органов (печень, легкие, почки) при неосложненном течении гипертонической болезни обычно не обнаруживает каких-либо изменений, которые появляются при развитии осложнений или отражают причину симптоматической артериальной гипертензии.

Методы диагностики

Обязательные исследования:

–общий анализ крови и мочи;

–содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

–содержание в сыворотке крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, креатинина;

–определение клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;

–ЭКГ.

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

–содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

–ЭхоКГ;

–определение микроальбуминурии;

–исследование глазного дна;

–УЗИ почек и надпочечников;

–УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

–рентгенография органов грудной клетки;

–суточное мониторирование АД (для диагностики артериальной гипертензии и распределения АД в течение суток);

–определение лодыжечно-плечевого индекса (см. раздел «Физикальное исследование»);

–определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

–пероральный тест толерантности к глюкозе;

–количественная оценка протеинурии.

Укаждого конкретного пациента могут быть использованы дополнительные, более сложные методы, чаще всего для исключения симптоматических гипертензий.

Стратификация (распределение по группам) риска пациентов

сгипертонической болезнью

Всовременной медицине необходимо не только поставить правильный диагноз, но и определить прогноз развития осложнений и смерти у каждого конкретного пациента, это необходимо, в том числе, и для определения тактики лечения, о чем будет сказано ниже.

Взависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, метаболического синдром

иассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 4.2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

83

Примечание: МС — метаболический синдром; ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния.

Разберем некоторые понятия и определения. Хочется сказать, что запоминать конкретные цифры из представленной ниже информации на настоящем этапе обучения вам вовсе не обязательно. Для этого у вас будет еще 2 курса обучения и вся врачебная жизнь. Главное, вы должны понять — по каким принципам можно поставить диагноз гипертонической болезни, какие методы диагностики использовать, а к данному разделу относиться как к справочнику.

Факторы риска — это факторы, наличие которых говорит о возможности развития у пациента заболевания. При гипертонической болезни к таким факторам относят:

–возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет);

–курение;

–дислипидемия: общий холестерин (ОХС) >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

–глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл);

–нарушение толерантности к глюкозе;

–семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет);

–абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см

для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

Поражение органов-мишеней — морфологические изменения со стороны ранее указанных органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды). При этом уже имеются морфологические проявления, однако заболеваний с определенной клинической картиной пока нет.

84

Сердце: гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ различными способами, и по ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин.

Сосуды:

–ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, увеличения скорости пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с;

–лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Почки:

–небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3– 1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;

–низкая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокроф- та–Гаулта) (подробно об этих показателях написано в главе «Хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек»);

–микроальбуминурия 30–300 мг/сут;

–отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль ) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль ) для женщин.

Ассоциированные клинические состояния — не только морфологические изменения, но и дисфункция (заболевания), возникшие в ранее упомянутых органах.

Головной мозг:

–ишемический, геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

–инфаркт миокарда;

–стенокардия;

–коронарная реваскуляризация;

–хроническая сердечная недостаточность.

Заболевания почек:

–диабетическая нефропатия;

–почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л

(1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин.

Заболевания периферических артерий:

–расслаивающая аневризма аорты;

–симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

–кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза;

–отек соска зрительного нерва.

Метаболический синдром — симптомокомплекс, состоящий из одного основного критерия — абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см для женщин и >94смдлямужчин)идвух (из трех) дополнительных — дислипидемия(описанавыше), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, АД ≥130/85 мм рт. ст.

Высокий и очень высокий риск может быть определен у пациентов с:

–АД сист. ≥180 мм рт. ст. и/или АД диаст. ≥110 мм рт. ст.;

–сахарным диабетом;

–метаболическим синдромом;

85

–наличием ≥3 факторов риска;

–поражением органов-мишеней;

–ассоциированными клиническими состояниями.

Итак, проведя детальное обследование пациента, зная факторы риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, можно с помощью табл. 4.2 определить уровень риска.

Таким образом, для того, чтобы поставить диагноз, необходимо:

–оценить жалобы пациента;

–собрать анамнез для установления факторов риска, иногда поражения ор- ганов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (перенесенные заболевания);

–при помощи объективного осмотра подтвердить сам факт повышения АД, оценить поражение органов-мишеней, иногда ассоциированных клинических состояний;

–при помощи лабораторных и инструментальных методов выявить/подтвердить наличие некоторых факторов риска, установить поражение орга- нов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артериальной гипертензии.

Необходимо помнить, что стадия определяется поражением органов-мишеней и необходима только для термина «Гипертоническая болезнь», принятого только в нашей стране, степень артериальной гипертензии любого генеза — уровнем АД.

Для понимания изложенного материалы ниже приводятся примеры формулировки диагноза.

Примеры формулировки диагноза

1. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I; степень определяется по уровню АД; поскольку у пациента один фактор риска — дислипидемия — риск средний.

2. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 1 (низкий).

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I, нет никаких факторов риска, поэтому риск низкий.

3. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2-го типа. Риск 3 (высокий). У пациента артериальная гипертензия 1 степени, нет поражения органов-мише- ней — стадия I, однако есть сахарный диабет 2-го типа, что и определяет высокий риск. 4. ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия ле-

вого желудочка. Риск 4 (очень высокий).