Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

71

центральной регуляции АД, а также к активации симпатической нервной системы;

–ожирение, особенно абдоминальное, приводит к развитию инсулинорезистентности, что, в свою очередь, способствует усилению реабсорбции почками натрия, стимуляции симпатической нервной системы, увеличению уровня мочевой кислоты в крови, дисфункции эндотелия;

–гиперлипидемия приводит к развитию атеросклероза сосудов различного калибра, что, в свою очередь, является важным механизмом в развитии жесткости сосудистой стенки;

–хронический стресс (активация симпатической нервной системы);

–избыточное потребление поваренной соли. Связь между повышенным потреблением поваренной соли и артериальной гипертензией была доказана еще в 40-е годы XX века. Доказано, что для взрослого человека адекватное поступление NаCl составляет 3,5–4,0 г соли в сутки. Однако в экономически развитых странах, для которых характерна высокая заболеваемость ГБ, реальное потребление соли в настоящее время составляет 6–18 г в сутки. Особенно это важно для лиц, имеющих генетический дефект экскреции натрия почками («соль-зависимая артериальная гипертензия»).

Патогенез

Регуляция артериального давления (рис. 4.1) определяется:

1.Сердечным выбросом. Сердечный выброс зависит от сократимости миокарда левого желудочка — ударного объема, частоты сердечных сокращений, величины пред- и постнагрузки.

2.Общим периферическим сопротивлением, которое зависит от тонуса артериол, выраженности структурных изменений их стенки, жесткости эластических сосудов, вязкости крови.

3.Регуляция артериального давления во многом определяется объемом циркулирующей крови.

В регуляции артериального давления участвуют:

–центральное звено (вазомоторный центр);

–артериальные баро- и хеморецепторы;

–симпатическая и парасимпатическая нервные системы;

–РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система): циркулирующая (плазменная) — 10% и тканевая — 90% (рис. 4.2);

–предсердный натрийуретический фактор;

–калликреин-кининовая система;

–регуляторная функция эндотелия.

Все эти механизмы реализуются в немедленные (определяемые секундами и минутами), промежуточные (часы, дни) и долговременные (дни, недели) эффекты регуляции АД.

1.Немедленные эффекты реализуются через барорецепторы, находящиеся

ваорте, nervus vagus и сосудодвигательном центре в продолговатом мозге (хеморецепторы). В итоге происходит снижение симпатической активации, что ведет к уменьшению общего периферического сопротивления и венозного возврата, снижению сократимости миокарда.

72

Рис. 4.1. Механизмы регуляции артериального давления: АД — артериальное давление; АДГ — антидиуретический гормон; АГ — ангиотензин; ЛЖ — левый желудочек; ОПС — общее периферическое сопротивление; ПНС — парасимпатическая нервная система; ПНУФ — предсердный натрийуретический фактор; СВ — сердечный выброс; СНС — симпатическая нервная система; УО — ударный объем; ЧСС — частота сердечных сокращений

2. Промежуточная по времени регуляция АД происходит при участии циркулирующей РААС, антидиуретического гормона и юкстагломерулярного аппарата почек.

Вследствие снижения давления в афферентной артериоле почек, а также изза воздействия симпатической нервной системы на юкстагломерулярный аппарат происходит высвобождение ренина, который способствует превращению

73

Рис. 4.2. Механизмы активации РААС: АТ — ангиотензин; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; ОПС — общее периферическое сопротивление; РААС — ренин- ангиотензин-альдостероновая система; СНС — симпатическая нервная система

ангиотензиногена в ангиотензин I. Ангиотензин I под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II.

Ангиотензин II (АТ 2) осуществляет воздействие через специальные рецепторы, расположенные в стенке сосудов, нервных окончаниях и др. Выделены 2 основных типа АТ рецепторов — АТ 1 типа (АТ 1) и АТ 2 типа (АТ 2).

Прессорный механизм. АТ через рецепторы АТ 1 вызывает вазоконстрикцию, реабсорбцию натрия в почках и кишечнике, высвобождение альдострона → задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активацию симпатической нервной системы, повышение чувствительности барорецепторов, высвобождение ренина (рис. 4.3).

Депрессорный механизм. АТ через рецепторы АТ 2 приводит к вазодилатации, особенно выраженной в сосудах головного мозга и почках, натрийуретическому действию, антипролиферативному действию, активации кининогена, высвобождению оксида азота и простациклина.

74

+ инотропный, хронотропный эффекты

Гипертрофия.

Ремоделирование

АГ II

Гипертрофия

гладкомышечных

Вазоконстрикция клеток, ремоделирование

Рис. 4.3. Роль циркулирующей и тканевой РААС

В норме при снижении АД происходит высвобождение антидиуретического гормона в гипоталамусе, что ведет к вазоконстрикции и задержке натрия

иводы.

3.Долговременные механизмы регуляции АД опосредованы через эффекты тканевой РААС, ОЦК, функции эндотелия. ОЦК зависит от натрийуреза, регулируемого почками.

75

Принципиальным отличием артериальной гипертензии от нормальной регуляции АД являются:

а) хроническая гиперактивация симпатической нервной системы; б) патологическая задержка почками натрия и, соответственно, воды;

в) неадекватное увеличение общего периферического сопротивления.

К активации симпатической нервной системы, как уже упоминалось раньше, приводят:

1)инсулинорезистентность и ожирение;

2)гиподинамия;

3)хронический психоэмоциональный стресс. В итоге происходит:

–увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС →↑ сердечного выброса;

–стимуляция норадреналином α1-рецепторов гладкомышечных клеток артериол →↑ общего периферического сопротивления;

–стимуляция через β-рецепторы ЮГА почек → активация РААС;

–веноконстрикция под действием норадреналина → увеличение венозного

возврата крови к сердцу, увеличение преднагрузки и минутного объема. Задержка натрия и воды происходит под действием минералокортикоидов,

вазопрессина и нарушения экскреторной функции почек (частично генетически детерминированной — соль-чувствительность):

–увеличение ОЦК;

–увеличение внутриклеточной концентрации Na, а вслед за ним и Ca, что резко повышает чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам;

–увеличение внутриклеточной концентрации Na, способствующее набуханию и снижению эластичности сосудистой стенки;

–генетически детерминированные дефекты мембранного транспорта ионов натрия и кальция, способствующих их накоплению внутри клетки.

Увеличение общего периферического сопротивления происходит под действием:

–симпатической нервной системы (стимуляция норадреналином α1рецепторов гладкомышечных клеток артериол);

–эффекты АТ через рецепторы АТ 1 — вазоконстрикция, ремоделирование сосудов (пролиферативное действие);

–дисфункции эндотелия, т. е. дисбаланса между депрессорными факторами — оксид азота, простациклин, брадикинин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор и прессорными факторами — эндотелин, тромбоксан А, тканевой АГ-II. Дисфункция эндотелия возникает в результате курения, инсулинорезистентности, гиперлипидемии, активации симпатической нервной системы и многих других причин.

Встабилизации повышенного АД важнейшую роль играют структурные изменения артериол сосудистой стенки, возникающие вследствие длительно существующей АГ. Возникает диффузная распространенная гиперплазия сосудистой стенки, возникающая, прежде всего, в результате активации местной тканевой РААС. Стенка артериол утолщается, средние и мелкие сосуды становятся жесткими, просвет их сужается, они теряют способность расширяться.

Таким образом, механизмы поддержания артериальной гипертензии складываются из: