Материал: Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом от 2017

ко постоянную, но и пароксизмальную МА, причем в некоторых наблюдениях пароксизмальная форма МА может не проявляться на ЭКГ. При криптогенном инсульте также можно рекомендовать про- дленный 72-часовой холтеровский мониторинг, который увеличи- вает время записи событий и повышает диагностическую ценность метода.

РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Наиболее эффективным методом лечения ИИ является репер- фузионная терапия (РТ), основной целью которой является спасе- ние жизнеспособной области “пенумбры” и предотвращение рас- пространения области инфаркта. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов благоприятного исхода заболевания. Проведение РТ при ИИ возможно в рамкахтак называемоготерапевтического окна, которое составляет 4,5 ч для внутривенного (в/в) тромболизиса и 6 ч для тромбоэмболоэкстракции.

Выделяют следующие виды РТ:

1.В/в (системная) ТЛТ.

2.Механическая РТ – тромбоэмболоэкстракция.

Широкое применение системной ТЛТ при ИИ ограничивает терапевтическое окно, которое составляет 4,5 ч от начала развития симптомов ОНМК.

В настоящее время в качестве тромболитика при ИИ разреше- но использование только рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, который применяют из расчета 0,9 мг/кг массы тела. Максимальнаядозапрепарата недолжнапревышать90 мг. Введение препарата осуществляют следующим образом: 10% от общей дозы препарата вводятв/в болюсно втечение 1 мин, оставшиеся 90% – в/в в течение 60 мин. Системную ТЛТ проводят всем больным с подоз- рением на ИИ, поступившим в пределахтерапевтического окна, при отсутствии противопоказаний.

Противопоказаниями для проведения системной ТЛТ явля– ются:

1.Гиперчувствительность к гентамицину.

2.Гиперчувствительность к действующему веществу.

3.Кровотечение в настоящее время или в предшествующие 6 мес, геморрагический диатез.

4.Применение оральных антикоагулянтов (например, вар- фарин при МНО>1,3).

5.Хирургическое вмешательство на головном и/или спин- ном мозге в анамнезе.

19

Рисунок 2 – Нейровизуализация при острой церебральной ишемии:

A, Б, В– КТ головного мозга, выполненная через 2 ч 30 мин от начала ИИ. Явных признаков ишемического поражения не определяется. Г, Д, Е – МРТ головного мозга, диффузионно-взвешенные изображения и соответствующий им вычис- ленный коэффициент диффузии (ADC). Ж, З, И – МРТ головного мозга выпол- нено через 2 ч и 40 мин от начала заболевания. Выявляется отчетливая область ишемии (стрелка), характеризующаяся повышением интенсивности сигнала на DWI и гипоинтенсивной областью на ADC. Наличие гипоинтенсивной области на ADC говорит о наличии в зоне ишемии цитотоксического отека

Рисунок 3 – Нейровизуализация корковых очагов ишемии:

А, Б – МРТ головного мозга (DWI и соответствующий ADC), выполненные через 3 ч и 20 мин от начала заболевания. Стрелками указана область корковой ише- мии. В – КТ головного мозга того же больного, выполненная через 3 ч от начала заболевания – признаки ишемического поражения не визуализируются

20

Рисунок 4 – Нейровизуализация ишемии мозгового ствола:

А, Б, В, Г, Д – МРТ головного мозга (DWI, ADC, T2, FLAIR и Т1). Исследование выполнено через 3 ч и 40 мин от начала заболевания. Е, Ж – КТ головного мозга того же больного, выполненная через 3 ч и 20 мин от начала симптоматики. А и Б – на DWI и ADC, определяется зона острой ишемии, в то время как на КТ головного мозга и других режимах сканирования (Т1, Т2, FLAIR) очаг не визуа- лизируется

Рисунок 5 – Тромбоэмболоэкстракция у больного с ишемическим инсультом: А – Дигитальная субтракционная ангиография – острый тромбоз М1 сегмента средней мозговой артерии (стрелка). Б – Установка стент-ретривера (стрелка). В– Восстановление кровотока по средней мозговой артерии после тромбэкто- мии (стрелка). Г– Стент-ретривер с удаленными тромботическими массами

21

6.Аневризма сосудов головного мозга.

7.Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе.

8.Подозрение на наличие геморрагического инсульта.

9.Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, систолическое артериальное давление (АД) выше 185 мм рт.ст., или диастолическое АД выше 110 мм рт.ст., или необходимость приме- нения интенсивной терапии (в/в введение гипотензивных средств).

10.Обширное хирургическое вмешательство или любая обширнаятравма втечение предыдущих 10 сут(любаятравма, полу- ченная в результате развивающегося инфаркта миокарда), недавняя черепно-мозговая травма.

11.Длительная или травматичная сердечно-легочная реани- мация (≥2 мин) в предыдущие 10 сут.

12.Роды в предыдущие 10 сут.

13.Недавно произведенная пункция некомпремируемого сосуда (например, подключичной или яремной вены).

14.Тяжелые заболевания печени (печеночная недостаточ- ность, цирроз, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода.

15.Бактериальный эндокардит, перикардит.

16.Острый панкреатит.

17.Подтвержденная язвенная болезнь желудка или двенад- цатиперстной кишки в течение последних 3 мес.

18.Артериальные аневризмы, дефекты развития артерий/

вен.

19.Новообразования с повышенным риском кровотечения.

20.Начало симптомов более чем за 4,5 ч до начала инфузии или отсутствие точных сведений о времени начала симптомов.

21.Быстрое улучшение состояния или слабая выраженность симптомов к моменту начала инфузии рекомбинантного тканевого активатора плазминогена.

22.Балл по шкале NIHSS более 25.

23.Судороги в начале инсульта.

24.Сведения оперенесенном инсульте или серьезнойтравме головы в предшествующие 3 мес.

25.Возникновение предыдущего инсульта на фоне сахарно- го диабета.

26.Применение гепарина в предшествующие 48 ч, если в настоящее время значения активированного частичного тромбо- пластинового времени выше верхней границы нормы.

27.Число тромбоцитов менее 100 000/мкл.

28.Концентрация глюкозы в крови <3 или >20 ммоль/л.

29.Возраст моложе 18 лет.

22

Всвязи с тем, что медикаментозная ТЛТ может быть показана не всем пациентам с ИИ, поступившим в период терапевтического окна, были предприняты попытки поиска альтернативных методов лечения, одним из которых является механическое удаление тромба

[7, 10, 14, 15].

Внастоящее время наиболее эффективными устройствами для удаления тромбов у пациентов с ИИ являются стенты-ретриверы– удаляемые стенты (рис. 5 на с. 21).

Внутриартериальное лечение при помощи стент-ретривера больным с ИИ проводят при соблюдении следующих условий:

•Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до воз- никновения инсульта от 0 до 1;

•ИИ связан с окклюзией ВСА или М1 сегмента СМА;

•Возраст пациента 18 лет и более;

•Оценка по шкале NIHSS 6 баллов и более;

•Оценка по шкале ASPECTS 6 баллов и более;

•Время от появления первых симптомов инсульта менее

6 ч.

Перед выполнением внутриартериального вмешательства осу- ществляют КТ-ангиографию и начинают проведение системной ТЛТ (в случае если время с момента появления симптомов не превышает

4,5 ч).

Больным с ИИ, у которых невозможно использовать РТ, про- водят консервативную терапию, которая заключается в профилак- тике и лечении дисфагии, аспирационной пневмонии, трофических нарушений, венотромботических осложнений.

Возможно использование метаболической нейропротекторной терапии, однако следует учитывать, что ни один из нейропротекто- ров не доказал своей эффективности в международных двойных- слепых плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с ИИ.

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

Поддержание достаточной церебральной перфузии является одной из основных задач интенсивной терапии больных с ИИ.

Однако вопрос о выборе оптимального уровня АД при про- ведении интенсивной терапии у больных с ИИ не решен. С одной стороны, повышение АД при помощи инфузионной терапии и применения симпатомиметиков приводит к улучшению мозгового кровотока, оксигенации и метаболизма головного мозга, с другой, – может сопровождаться различными осложнениями (острый рес-

23