Материал: Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом от 2017

При наличии у больногодыхательной недостаточности и отсут- ствии абсолютных показаний для интубации трахеи возможно при- менениенеинвазивнойвентиляциилегких(НИВЛ). Преимуществами НИВЛ перед традиционной ИВЛ являются больший комфорт для больного, отсутствие необходимости в применении седативных пре- паратов и миорелаксантов, возможность оценки неврологического статуса, отсутствие осложнений, связанных наличием интубацион- ной трубки в трахее. Основными условиями безопасного проведе- ния НИВЛ являются постоянный контакт с больным и возможность спонтанного дыхания пациента на случай непреднамеренного пре- рывания НИВЛ. Противопоказаниями к НИВЛ являются углубление уровня бодрствования до сопора/комы, «бульбарные» нарушения, отсутствие кашлевого рефлекса, острый синусит или средний отит, носовое кровотечение.

Критериями возможности прекращения ИВЛ являются эффек- тивность спонтанного дыхания, восстановление устойчивого уров- ня бодрствования, стабилизация гемодинамических показателей. Перед удалением эндотрахеальной трубки необходимо исключить наличие у больного расстройств глотания (эндоскопическая оценка смыкания голосовых связок, проба эффективности глотания раство- ра с красителем).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Венозные тромбоэмболические осложнения — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию. В 1846 г. Р. Вирхов впервые описал связь междутромбозомвеннижнихконечностейитромбоэмболиейлегоч- ной артерии.

Согласно триаде Вирхова, венозный тромбоз предопределяют:

1.Венозный застой.

2.Активация свертывающей системы крови.

3.Повреждение венозной стенки.

Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с инсультом уве- личивается в связи с уменьшением двигательной активности. При отсутствии профилактики данное осложнение наблюдается у 80% пациентов с инсультом, а клинически значимые ТГВ – у 1–5% боль- ных. ТГВчащевсегоразвиваютсявпромежуткемежду2-мии7-мисут от начала заболевания и возникают в парализованной конечности [8, 9, 16].

34

Профилактика венотромботических осложнений включает сле- дующие составляющие:

1.Раннюю активизацию пациентов.

2.Предотвращение водно-электролитных расстройств.

3.Применение профилактических доз гепарина.

4.Использование перемежающейся пневмокомпрессии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанные в результате проведенных клинических иссле- дований принципы диагностики и базисной терапии предусматри- ваютосуществлениенеотложныхмероприятийвострейшемпериоде ИИ в условиях палаты интенсивной терапии под постоянным конт- ролем жизненно важных функций организма и с учетом индивиду- альных особенностей пациента. Основными направлениями базис- ной терапии являются мероприятия по обеспечению адекватного дыхания, коррекции водно-электролитных нарушений, поддержа- нию деятельности сердца и нормального кровообращения, умень- шению отека мозга, атакжепрофилактики илечения инфекционных осложнений. Немедленное выполнение нейровизуализации являет- ся обязательным условием диагностики ИИ, а применение много- параметрического УЗИ позволяет избежать ошибок при установке диагноза. Современные методы коррекции АД в остром периоде ИИ направлены на восстановление церебрального кровотока, ограни- чение зоны ишемического повреждения, повышение устойчивости мозгового вещества к гипоксии. Важную роль в повседневной прак- тике интенсивной терапии больных с ИИ играет контроль пара- метров гемодинамики и поддержание достаточной церебральной перфузии, метаболический мониторинг, коррекция нутритивных потребностей пациентов, поддержание метаболического гомеостаза. Использование современных методов диагностики и интенсивной терапии у больных с ИИ позволит снизить летальность и улучшить неврологические исходы у больных с инсультом.

35

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Крылов, В.В. Лекции по нейрореанимации: учеб. пособие для вузов / В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Белкин. – М.: Медицина, 2009.– 192 с.: ил.

2.Кунцевич, Г.И. Ультразвуковые методы исследования ветвей дуги аорты / Г.И. Кунцевич. – Минск: Аверсев, 2006. – 208 с.

3.Лелюк, В.Г. Основные принципы гемодинамики и уль- тразвукового исследования сосудов / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред.

В.В. Митькова. – М.: Видар, 1997. – Т. 4. – С. 221–256.

4.Метаболический мониторинг и нутритивная поддерж- ка при критических состояниях в нейрохирургии и неврологии: учеб.-метод. пособие для врачей / И.Н. Лейдерман, Н.Ш. Гаджиева, А.С. Солдатов, А.А. Белкин. – Екатеринбург: АМБ, 2006. – 43 с.

5.Нейрореаниматология: практ. руководство / В.В. Крылов, С.С. Петриков, Г.Р. Рамазанов, А.А. Солодов.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.– 176 с.- (Сер.: Библиотека врача-спе- циалиста).

6.Хирургическое лечение больных с двусторонними окклю- зионно-стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий

/В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, В.Л. Леменев [и др.] // Нейрохирургия.– 2014. – № 4. – С. 16–25.

7.Arandomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke / Berkhemer O.A., Fransen P.S., Beumer D. [et al.] // N. Engl. J. Med.

– 2015. – Vol. 372, N 1. – P. 11–20.

8.Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial / M. Dennis, P.A. Sandercock, J. Reid [et al.] // Lancet. – 2013. – Vol. 382, N 9891. –P. 516–524.

9.Effectivenessofthigh-lengthgraduatedcompressionstockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial / M. Dennis, P.A. Sandercock, J. Reid [et al.] // Lancet. – 2009. – Vol. 373, N 9679. – P. 1958–1965.

10.Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with PerfusionImaging Selection / B.C. Campbell, P.J. Mitchell, T.J. Kleinig [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372, N 11. – P. 1009–1018.

11.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 / J. Kondrup, S.P. Allison, M. Elia [et al.] // Clin. Nutr. – 2003. – Vol. 22, N 4. – P. 415– 421.

36

12.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care / K.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E. Deutz [et al.] // Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 25, N 2. – P. 210–223.

13.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care / P. Singer, M.M. Berger, G. Van den Berghe [et al.] // Clin. Nutr. – 2009.

– Vol. 28, N 4. – P. 387–400.

14.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke / M. Goyal, A.M. Demchuk, B.K. Menon [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372. – P. 1019–1030.

15.Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke / J.L. Saver, M. Goyal, A. Bonafe [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2015. – Vol. 372, N 24. – P. 2285–2295.

16.Thigh-Length versus below-knee stockings for deep venous thrombosis prophylaxis after stroke a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2010. – Vol. 153, N 9. – P. 553–562.

17.Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans in patients with acute stroke / J.H. Pexman, P.A. Barber, M.D. Hill [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. – 2001. – Vol. 22, N 8. – P. 1534–1542.

37