•концентрация альбумина в сыворотке крови,
•уровень лимфоцитов в периферической крови. Прогрессирующее снижение массы тела, концентрации общего
белка, альбумина и количества лимфоцитов требует коррекции про- граммы искусственного питания. Оценку дисфагии проводят плано- во 1 раз в 5–7 сут или немедленно при появлении или прогрессиро- вании клинических проявлений аспирации.
При наличии выраженной аспирации содержимым ротоглот- ки в дыхательные пути больным проводят операцию трахеостомии, устанавливая эндотрахеальные трубки с возможностью проведения надманжеточной аспирации, и осуществляют гастростомию.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Основными гнойно-септическими осложнениями у больных с ИИ, находящихся в критическом состоянии, являются госпитальная пневмония, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, моче- вая инфекция. Развитие инфекционных осложнений приводит к возникновению вторичных ишемических повреждений головного мозга, продлевает время нахождения больных в стационаре и повы- шает риск развития смертельного исхода.
Под термином госпитальная (нозокомиальная) пневмония
подразумевают возникновение воспалительной инфильтрации в легочной ткани через 48 ч и позднее после госпитализации при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубацион- ном периоде. Пневмонию, возникшую через 48–72 ч после начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ), называют вентилятор- ассоциированной.
Наиболее частыми возбудителями госпитальной пневмонии являются Acinetobacter species, различные виды родов Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Важно отметить, что каждому отделению интенсивнойтерапии соответствует“своя” мик- робная флора.
Основными факторами риска госпитальной пневмонии у боль- ных с ИИ, являются:
• уровень бодрствования по ШКГ менее 9 баллов;
• длительность ИВЛ более 3 сут;
• интубация трахеи;
• использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепто-
ров;
•хронические легочные заболевания;
29
•курение;
•сахарный диабет;
•сниженное питание до поступления в стационар. Диагноз пневмонии устанавливают по следующим крите-
риям:
•гипертермия выше 38,0–38,5 °С или гипотермия ниже
36,0 °С;
•лейкоцитоз более 10–12 тыс. в мм3 илилейкопения менее 4 тыс. в мм3, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
•гнойное отделяемое из трахеи;
•новая или прогрессирующая инфильтрация либо картина формирующейся полости распада на рентгенограмме грудной клетки;
•нарушение газообмена (оценивают обычно по уменьше- нию отношения РaO2/FiO2 ниже 300).
После установления диагноза пневмонии необходимо до нача- лаантибактериальнойтерапииосуществитьзаборотделяемогониж- них дыхательных путей для микробиологического исследования.
Внастоящее время при лечении госпитальной пневмонии
убольных с ИИ принято использовать деэскалационную тактику антибактериальной терапии. Данная тактика подразумевает начало терапии с антибиотиков широкого спектра действия или комбина- циипрепаратовсцельюмаксимальнобыстрогоподавлениямикроб- ной флоры. При разрешении воспаления антибактериальную тера- пиюлибо отменяют, либо сужаютее спектр. Необходимость ротации используемых антибиотиков оценивают при помощи постоянного микробиологического мониторинга отделения реанимации.
Динамику воспаления легких можно оценить с помощью кли- нических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии. Клиническое улучшение обычно не бывает явным в течение первых 48–72 ч лечения и, следовательно, выбранную схему антибактери- альной терапии в этот период не следует менять. Корректировать лечение следует лишь при прогрессирующем нарастании воспали- тельной инфильтрации и дыхательной недостаточности (уменьше- ние отношения PaO2/FiO2).
Частотаразвитиякатетер-ассоциированныхинфекцийкрово-
тока составляет 3–36 эпизодов на 1000 дней катетеризации. Среди
30
возбудителей наиболее часто встречаются Коагулазо-негативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella spp.
К факторам риска развития катетер-ассоциированных инфек- ций относят:
•катетеризацию бедренных, яремных вен и периферичес- ких вен на ногах;
•использование катетеров из полиэтилена и поливинил-
хлорида;
•длительную катетеризацию (более 4 сут);
•несоответствие объема катетеризируемой вены и катете- ра (при установке толстого катетера в тонкую вену);
•иммуносупрессию;
•пожилой возраст.
Так же, как и при других гнойно-септических осложнениях, диагностика катетер-ассоциированных инфекций основывается на клинических и лабораторных данных. Основными признаками являются:
•гипертермия и лейкоцитоз при отсутствии другого явно- го источника инфицирования;
•боль, покраснение, отделяемое в области катетеризиро- ванной вены;
•нарушения оттока из бассейна катетеризированной
вены;
•микробиологическое подтверждение инфицирования
катетера.
Лечение катетер-ассоциированных инфекций заключается в назначении эмпирической антибактериальной терапии, осно- ванной на мониторинге микрофлоры отделения, с последующей коррекцией по результатам микробиологического исследования. Продолжительностьтерапии составляет7–10 сут. Важно обязательно удалить катетер, подозрительный на инфицирование. Кончик уда- ленного катетера в обязательном порядке необходимо отправить на микробиологическое исследование.
Критериями адекватности проводимой терапии является уменьшение выраженности общеинфекционных симптомов в тече- ние 48–72 ч после начала лечения.
Частота возникновения мочевой инфекции составляет до 40% от всех госпитальных инфекций.
31
Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Грибы, Proteus spp., Коагулазо-негативные стафилококки и Staphylococcus aureus.
К факторам риска развития мочевой инфекции относят:
•длительную катетеризацию мочевого пузыря;
•отсутствие закрытых систем для дренирования мочи;
•женский пол;
•диабет;
•уремию;
•пожилой возраст;
•наличие позвоночно-спинальной травмы.
Пути микробной инвазии:
•через наружную или внутреннюю поверхность мочевого
катетера;
•гематогенный.
Диагноз мочевой инфекции иногда трудно установить при отсутствии контакта сбольным. Преждевсего нужно ориентировать- ся на данные лабораторных исследований.
К основным признакам мочевой инфекции относят:
•гипертермию и лейкоцитоз при отсутствии другого явно- го источника инфицирования
•гнойное отделяемое из уретры;
•лейкоцитурию;
•микробиологическое подтверждение (титр микроорга- низмов не менее 104).
Лечениемочевойинфекциизаключаетсявэмпирическойанти- бактериальной терапии, основанной на мониторинге микрофлоры отделения. При возникновении цистита мочевой пузырьпромывают растворами антисептиков.
Критерием успешности проводимой терапии является умень- шение выраженности общеинфекционных симптомов и лейкоцит- урии в течение 48–72 ч после начала лечения.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Основными задачами респираторной поддержки у больных с ИИ является обеспечение достаточной оксигенации артериальной крови (PaO2 – 100 мм рт.ст. и более) и поддержание нормокапнии (PaСO2 – 35–45 мм рт.ст.) в условиях минимального внутригрудного
32
давления. Показаниями к проведению интубации трахеи и респира- торной поддержке у больных с ИИ являются:
•угнетение уровня бодрствованиядокомы (ШКГ8 баллов и
менее);
•отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
•остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологи- ческие ритмы, дыхание агонального типа;
•тахипное более 30 в минуту (не связанное с гипертермией или выраженной неустраненной гиповолемией);
•клинические признаки гипоксемии и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SрO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст.);
•некупируемый эпилептический статус.
При необходимости длительной ИВЛ втечение 48 ч после нача- ла респираторной поддержки следует производить трахеостомию.
Для стабилизации адекватного легочного газообмена режим и параметры ИВЛ индивидуально настраивают для каждого больного. Рекомендуемый дыхательный объем составляет 7–8 мл/кг идеаль- ной массы тела, частоту и минутный объем дыхания подбирают для поддержания нормокапнии, положительное давление в конце выдо- ха (ПДКВ) устанавливают не менее 5 см вод.ст., фракцию кислорода в дыхательной смеси – 30–50%. При проведении ИВЛ необходимо увлажнение дыхательной смеси для предотвращения бронхооб- структивного поражения легких, коллабирования альвеол. Для этого необходимоприменятьтепловлагообменныефильтрыилиаппараты, увлажняющие и подогревающую смесь газов в дыхательном контуре респиратора. Безопасность респираторной поддержки достигается тщательным контролем параметров ИВЛ и состояния пациента.
При развитии острого повреждения легких или ОРДС рекомен- дуется:
–ограничение пикового (менее 35 см вод.ст.) и среднего (менее 27 см вод.ст.) давлений в дыхательных путях,
–уменьшение дыхательного объема до 4–6 мл/кг идеаль- ной массы тела, использование высокого ПДКВ,
–применение нисходящей формы инспираторного потока
искорости пикового инспираторного потока – 40–70 л/мин.
Для устранения выраженной гипоксемии и гиперкапнии у больных с ОРДС применяют «агрессивные» методы терапии: высо- кие уровни ПДКВ, маневр «открытия» альвеол (рекрутмент) и прове- дение респираторной поддержки в положении больного на животе (прон-позиция) под контролем показателей гемодинамики и легоч- ной механики.
33