пираторный дистресс-синдром – ОРДС, нарушение функции мио- карда и т.д.). Следует стремиться к поддержанию АДср в пределах 80–100 мм рт.ст. Однако у пациентов, длительно страдающих арте- риальной гипертензией, может понадобиться больший уровеньАД.
Решение о тактике инфузионной терапии у больного с ИИ выносят на основании результатов оценки волемического статуса больного. В структуре инфузии используют как коллоидные, так и кристаллоидные препараты. Важно, чтобы препарат не накапливал- ся в организме, обладал минимальным аллергогенным эффектом, не влиял на функцию почек, печени и гемостаз.
При расчете объема инфузионной терапии следует учитывать физиологическую потребностьв жидкости (30–40 мл/кг/сут), атакже дополнительные факторы, влияющие на водный обмен. Фиксируют потерижидкости,связанныесдыханиемипотоотделением,лихорад- кой, парезомкишечника, стулом, полиурией, удалениемцереброспи- нальнойжидкости. Припроведениирасчетовнеобходимоучитывать объем энтерального питания (ЭП). Назначают объем инфузионной терапии, достаточный для поддержания нормоволемии. Стараются поддерживать нулевой водный баланс [1, 5].
При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения АДср используют симпатомиметики (допамин, адре- налин, норадреналин, мезатон и др.). Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии), что следует учитывать при расчете объема инфузионной терапии.
Для предупреждения выраженных колебаний АД при смене шприцев с симпатомиметиками можно использовать функцию “подхвата”, реализованную в инфузионных стойках. Для этого проводят непрерывную инфузию препарата двумя шприцевыми инфузионными насосами, встроенными в инфузионную станцию и интегрированными между собой при помощи коммуникацион- ного модуля. При окончании раствора в первом шприцевом насосе происходит автоматизированное подключение второго шприцевого насоса с параметрами инфузии, установленными идентично перво- му насосу.
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Основными задачами искусственного питания (ИП) у больных с инсультом является обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенсации гиперкатаболических и гиперметаболических рас- стройств.
24
Показаниями к проведению ИП у больных с ИИ являются:
•наличие синдрома гиперкатаболизма-гиперметабо-
лизма;
•угнетение уровня бодрствования до 13 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ);
•необходимость осуществления искусственной вентиля- ции легких (ИВЛ) более 24 ч;
•наличие дисфагии;
•наличие качественных изменений сознания – психомо- торное возбуждение, негативизм;
•вегетативное состояние, психоорганический синдром;
•наличие стойкой тошноты и рвоты;
•развитие выраженной астении, не позволяющей адекват- но самостоятельно питаться;
•неадекватное самостоятельное питание – менее 30% от потребности в жидкости, энергии и белке;
•наличие гипопротеинемии менее 60 г/л и/или гипоальбу- минемии менее 30 г/л.
Для формирования тактики ИП необходимо определить:
•суточную энергопотребность больного;
•потребность пациента в питательных субстратах;
•путь введения питательных смесей (энтеральный, энте- рально-парентеральный, парентеральный);
•необходимость назначения и структуру иммунного пита-
ния.
Для определения энергопотребности используют несколько методов:
1.Непрямую калориметрию.
2.Расчет по формулам (например, уравнение Харриса– Бенедикта, уравнение Айртона–Джонса или определение основно- го обмена в ккал/сут из расчета 160–180 ккал на 1 г выделенного азота).
3.Использование международных рекомендаций. Напри- мер, согласно рекомендациям Европейского общества по питанию и метаболизму суточная потребность в энергии у больных, требующих проведения интенсивной терапии, составляет 20–25 ккал/кг массы тела в сутки.
Потребность в белке у больных с поражением головного мозга составляет 1–2 г/кг/сут. Однако для точного расчета анализируют
25
баланс азота и/или концентрацию короткоживущих белков в плазме крови (транстиретин, ретинол-связывающий белок). При проведе- нии ИП необходимо стремиться кдостижению прироста короткожи- вущих белков и нулевому балансу азота.
В нормальных условиях суточная потребность в углеводах составляет 5–6 г/кг, а доля углеводов в структуре небелковых кало- рий составляет 50–70%. Максимальная скорость окисления глюкозы в организме не превышает 7 мг/кг/мин.
Жиры должны составлять не менее 30% от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая ежесуточная дозировка – от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 30–35% в структуре небелковых калорий. На фоне критического состояния и прогресси- рования явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма доля жиров в энергообмене может достигать 50–55%.
Расчетпотребностей вэнергии ибелкеубольныхсизбыточной массой тела и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией на факти- ческую массу тела [4].
Больным, находящимся в критическом состоянии, необходимо начинать ИП в течение 24 ч от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии. Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально. Преимуществом ЭП является меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложне- ний. ЭП является более физиологичным, не вызывает осложнений, связанных с парентеральным доступом и значительно дешевле. Для ЭП в сроки до 3 нед используют гастральный или еюнальный доступы. При проведении ЭП средней продолжительности или дли- тельного используют чрескожную эндоскопическую гастро- (ЧЭГ), дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеросто- мию. Наложение ЧЭГ является методом выбора при длительности ЭП более 3 нед при условии отсутствия реального положительного прогноза восстановления сознания и функции глотания.
При невозможности осуществления или недостижении целей нутритивной терапии только осуществлением ЭП в течение 24–48 ч необходимо начать проведение смешанного парентерально-энте- рального или полного парентерального питания.
По современным представлениям, такое питание в обязатель- ном порядке должно включать комбинацию растворов глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию. Необходимо помнить, что для усвоения 1 г азота необходимо 160–180 небелковых ккал. В настоя- щее время существуют специальные смеси «три в одном», в которых
26
имеется комбинация всех этих компонентов в составе одного пакета
[1, 5].
Проведение парентерального питания предусматрива- ет использование витаминных комплексов и микроэлементов. Витамины и микроэлементы, необходимые для удовлетворения суточных потребностей пациента, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. При проведении паренте- рального питания к смеси «три в одном» добавляют раствор глу- тамина. Глутамин необходим для синтеза белков и нуклеотидов, является важнейшим энергетическим субстратом для большинства быстроделящихся клеток, включая клетки жедудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоциты. Для парентерального введения используют дипептид N(2)-L-аланин-L- глутамина [1, 5].
Следует стремиться к поддержанию уровня глюкозы в плазме крови не выше 10 ммоль/л. Содержание глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше оправдываетнемедленное введение инсулина 4– 8 ЕД подкожно с последующим мониторингом уровня гликемии 4–6 раз в день в течение 2–3 сут. При персистирующей гипергликемии более 8–10 ммоль/л используют постоянное в/в введение инсулина. Инфузию инсулина начинают со скорости 2–4 ЕД/ч. В дальнейшем скорость и дозу вводимого инсулина подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии. Для поддержания нормоглике- мииимаксимально раннего отказаотприменения инсулина следует ограничить экзогенное введение глюкозы и использовать специаль- ные смеси для ЭП со сниженным содержанием глюкозы.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФАГИИ
Нарушение глотания (дисфагия) является одним из наиболее грозных осложнений церебральной недостаточности. Частота дис- фагии у больных с инсультом колеблется от 13 до 78%, а ее развитие увеличивает риск как медицинских осложнений, так и внезапной смерти. Голодание или недостаточное питание приводяткактивиза- ции катаболических процессов, отягчаюттечение острой церебраль- ной недостаточности.
При обследовании больного с нарушением глотания необхо- димо определить этиологию и механизм нейрогенной дисфагии, а также индивидуальную стратегию питания больного (ЭП или парен- теральное питание).
О высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи:
•кашель или покашливание до, во время или после глотка;
27
•изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, времен- ная потеря голоса;
•затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после гло-
тания;
•затруднения при жевании;
•слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
•выпадение пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у больного плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
•срыгивание;
•«смазанная» речь.
Основнымосложнениемнейрогеннойдисфагииявляетсяаспи- рация содержимого ротоглотки в дыхательные пути. Риск развития аспирации оценивают по наличию следующих симптомов:
•дизартрия;
•дисфония;
•аномальный кашель;
•слабый или полное отсутствие рвотного рефлекса;
•кашель сразу же после проглатывания воды;
•изменение голоса (в течение 1 мин после проглатывания воды – просят сказать: «Ааа»).
Риск аспирации оценивают как высокий при наличии двух из перечисленных симптомов и более. Риск аспирации считают низ- ким, если имеется один симптом или таковые отсутствуют.
При отсутствии нарушений глотания и питательной недоста- точности больным назначают общебольничную диету. При наличии питательной недостаточности пациенту назначают общебольнич- ную диету и дополнительное пероральное ЭП гиперкалорической полисубстратной смесью по 100 мл 3–4 раза в сутки в течение 14– 21 сут.
Если на каком-либо этапе определяют наличие нарушений глотания, то больного направляют на эндоскопическое исследова- ние и рентгенологическое исследование с контрастом (видеофлуо- роскопию).
Оценку эффективности ИП у больных с дисфагией лечащему врачу следует проводить 1 раз в 5–7 сут с контролем следующих параметров:
•динамика массы тела,
•концентрация общего белка в сыворотке крови,
28