Материал: Интенсивная терапия больных с ишемическим инсультом от 2017

Чем больше баллов набирает пациент по шкале NIHSS, тем тяжелее протекает ИИ.

Клинические проявления ИИ зависят от объема и локализации очага ишемии. Важно отметить, что клиническая картина не позво- ляет с точностью провести дифференциальную диагностику между ИИ и геморрагическим инсультом. Точное определение характера инсульта возможно только посредством нейровизуализации – при выполнении КТ и/или МРТ головного мозга.

Немедленное выполнение нейровизуализации является обяза- тельным условием диагностики ОНМК.

КТ – наиболее широко используемый метод нейровизуализа- ции у пациентов с инсультом, позволяющий с высокой точностью исключить внутричерепное кровоизлияние, что дает возможность определить характер инсульта. В первые часы от начала ИИ изме- нения при КТ носят невыраженный характер, что делает оценку объема очага крайне затруднительной. Тем не менее, существуют ранние КТ-признаки ишемического поражения головного мозга, которые выявляют у 60% пациентов с ИИ.

К ранним признакам ишемического поражения головного мозга относят:

1.Симптомутратыконтрастамеждусерымибелымвещест- вом в области лентикулярного ядра.

2.Симптомутратыконтрастамеждусерымибелымвещест- вом в области головки хвостатого ядра.

3.Симптом сдавления корковых борозд.

4.Симптом утраты ребристой структуры островка.

5.Симптом гиперденсивной средней мозговой артерии.

6.Симптом гиперденсивной задней мозговой артерии.

7.Симптом “точки”, который может свидетельствовать о тромбозе М3 сегмента средней мозговой артерии.

8.Симптом гиперденсивной основной артерии.

Приинтерпретацииданныхрадиологическихсимптомовнеоб- ходимо учитывать, что рентгеновская плотность церебральных артерий повышается в случае их тромбоза и/или диссекции либо по причине атеросклеротического поражения.

Типичный инфаркт мозга в бассейне магистральной арте- рии на компьютерной томограмме имеет клиновидные очертания, пониженную по сравнению с нормальным мозгом рентгеновскую плотность, он четко отграничен и занимает территорию определен- ного бассейна.

Для количественной оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на компьютерной томограмме исполь-

14

зуют шкалу ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Scale) [17].

Область сосудистого бассейна средней мозговой артерии (СМА) условно разделяют на 10 зон (рис. 1): лентикулярное ядро, хвостатое ядро, внутренняя капсула, кора островка, 6 зон бассейна СМА – М1, М2, М3, М4, М5, М6. Каждая из 10 зон соответствует 1 баллу (всего 10 баллов). Оценивают наличие таких признаков, как локальный объемный эффект или гиподенсивность мозга. Отсутствие видимых при проведении КТ изменений в бассейне васкуляризации СМА соответствует 10 баллам по данной шкале. Тотальное поражение всего бассейна СМА соответствует 0 баллов. Балл по ASPECTS ≤ 7 является независимым фактором риска развития геморрагической трансформации очага ишемии при проведении ТЛТ.

МРТ. Стандартный протокол МРТ, включающий Т1 и Т2 взве- шенныеизображения, атакжережимсподавлениемсигналасвобод- ной воды (FLAIR) имеют невысокую чувствительность в отношении выявления острой церебральной ишемии. Применение диффузи- онно взвешенных изображений гораздо более чувствительный и специфичный метод нейровизуализации в первые часы ИИ, чем КТ (рис. 2–4 на с. 20–21). Диффузионно-взвешенные изображения позволяют отчетливо визуализировать область ишемического пора- жения головного мозга в первые минуты от начала заболевания, включая маленькие очаги ишемии в области базальных ганглиев, кортикальную ишемию, а также ишемию в области мозжечка и моз- гового ствола (рис. 3 и 4 на с. 20–21).

М4

М1

C

L I

М3

М6

Рисунок 1 – Критерии ASPECTS (по Barber et al., 2000):

L – лентикулярное ядро, C – хвостатое ядро, IC – внутренняя капсула, I – кора островка; М1, М2, М3, М4, М5, М6 – шестьзон васкуляризации средней мозговой артерии

15

Ультразвуковая и функциональная диагностика у больных

с ИИ

Всем больным с клинической картиной инсульта показано проведение:

•ультразвукового исследования (УЗИ) брахиоцефальных артерий (БЦА);

•транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) артерий основания головного мозга;

•трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ).

При необходимости ультразвуковой протокол исследования может быть расширен с применением таких методов, как транскра- ниальное допплеровское мониторирование с микроэмболодетекци- ей и чреспищеводная ЭхоКГ.

Стандартная методика исследования БЦА включает визуали- зацию дистального отдела плечеголовного ствола, общей сонной артерии на всем протяжении, внутренней сонной артерии (ВСА) от устья до входа в череп, наружной сонной артерии в проксимальном отделе, сегментов позвоночных артерий на шее, подключичных, позвоночных и яремных вен.

При УЗИ брахиоцефальных сосудов необходимо проводить оценку следующих показателей:

•проходимость сосуда (проходим, окклюзирован);

•геометриясосуда(прямолинейностьхода,наличиедефор-

маций);

•диаметр сосуда;

•состояние сосудистой стенки (толщина, структура, одно-

родность);

•состояние просвета сосуда (наличие атеросклеротичес- ких бляшек, тромбов, расслоения);

•локальныеисистемныенарушениягемодинамики, вклю- чая степень и характер коллатерального перераспределения крово- тока;

•состояние системы ауторегуляции мозгового кровотока.

Патогенетической основой инсульта, связанного с поражени- ем сонной артерии, является атеросклеротическая бляшка (АСБ), которая вызывает гемодинамические эффекты, связанные с умень- шением площади просвета сосуда [6]. Многопараметрическое УЗИ позволяет избежать ошибок при классифицировании стенозов, поэтому необходимо уточнять степень стеноза по площади и диа- метру, форму атеромы, структуру поражения (эхогенность), нали-

16

чие внутрибляшечного кровоизлияния и характер покрышки АСБ, а также протяженность поражения.

В практической работе также используют классификацию характеристик АСБ по A.С. Gray-Weale:

1. Гомогенные АСБ с низким значением ультразвуковой плотности («гиподенсивные», «мягкие»).

2. Гетерогенные по строению АСБ с преобладанием струк- тур низкой ультразвуковой плотности.

3. Гетерогенные по строению АСБ с преобладанием струк- тур высокой УЗ-плотности.

4. Гомогенные плотные АСБ (с наличием участков кальци- ноза или без него).

В нашей стране получила распространение классификация АСБ, предложенная В.Г. Лелюк и С.Э. Лелюк [3]:

•по структуре: гомогенные (однородные) – низкой, уме- ренной, высокой эхогенности; гетерогенные (неоднородные) – с преобладанием зон низкой эхогенности, с преобладанием зон высо- кой эхогенности; с наличием акустической тени; без акустической тени;

•по распространенности (относительно продольного сече- ния сосуда): локальные (протяженность до 1,5 см); пролонгирован- ные (протяженность более 1,5 см);

•по локализации (относительно поперечного сечения сосуда): локальные (занимают одну стенку сосуда); полуконцентри- ческие (занимают две стенки сосуда); концентрические (занимают более двух стенок сосуда);

•по форме поверхности:

–с ровной поверхностью;

–с неровной поверхностью;

•осложненные:

–с изъязвлением;

–с кровоизлиянием;

–с атеротромбозом;

–с расслоением стенки.

Особое внимание необходимо уделять признакам потенциаль- нойэмбологенностиАСБ, такимкакнеровностьповерхностибляшки сдефектом «прокрашивания» при цветовомдопплеровском кодиро- вании, наличиедефектапокрышкибляшкисгипоэхогеннымиструк- турами [2]. Таким образом, чем ниже степень эхогенности АСБ, тем выше риск разрыва ее эпителиальной поверхности с последующим изъязвлением, которое имеет вид ниши или кратера при ультразву-

17

ковой визуализации. Пациенты с гетерогенными бляшками, содер- жащими гипоэхогенные зоны, должны быть консультированы ней- рохирургом и проходить УЗИ сонных артерий 1 раз в 6 мес, чтобы иметь возможность следить за стадией развития поражения.

ТКДС при инсульте не отличается оттрадиционной методики и включает в себя изучение артерий основания головного мозга через височный, субокципитальный и орбитальный доступы. ТКДС дает информацию не только о скорости кровотока в главных внутриче- репных артериях, но и о степени компенсации кровотока в исследу- емом сосудистом бассейне, и эти данные важны как для диагности- ки, так и для оценки эффективности лечения больного.

ЭхоКГ применяютдлядиагностики выявления причин инсуль- та. Показаниями к ЭхоКГ у больных с подозрением на ИИ считают:

•наличие кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ;

•подозрение на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);

•подозрение на наличие патологии аорты;

•подозрение на наличие парадоксальной эмболии;

•неустановленная причина инсульта.

Чреспищеводная ЭхоКГ предпочтительнее для выявления дру- гих потенциальных и состоявшихся кардиальных источников эмбо- лии: межпредсердной перегородки и левого предсердия.

При выявлении УЗ-признаков нестабильности бляшек по дан- ным дуплексного сканирования рекомендовано проводить транс- краниальноедопплеровскоемониторированиесмикроэмболодетек- цией с экспертной постобработкой и оценкой физических свойств микроэмболов. Морфологическим субстратом, способствующим возникновению эпизодов микроэмболии, являются поверхностные петрификаты, неровность поверхности бляшек, интрамуральное кровоизлияние, внутрипросветный тромб.

Если при УЗИ выявляется заболевание сердца и исключены иные причины инсульта, следует всегда подозревать кардиоэмбо- лический инсульт (КЭИ). В развитии КЭИ доказана роль постоянной формы мерцательной аритмии (МА). Если клинические признаки или дополнительные данные указывают на заболевание сердца, рациональным подходом можетбыть проведениетрансторакальной ЭхоКГ, но если клинические признаки или дополнительные данные в норме, более уместным будет проведение чреспищеводной ЭхоКГ и холтеровского мониторирования для выявления патологии. Как фактор риска развития КЭИ необходимо рассматривать не толь-

18