3 = кома, ответная реакция только в виде рефлекторных движений, либо самопроизвольных движений, либо полное отсутствие реакции со стороны пациента, атония, арефлексия.
1b. Уровень сознания. Вопросы. Необходимо спроситьу пациента: «Какой сейчас месяц? Сколько Вам лет?» Близкие, но неверные ответы не засчитыва- ют. Пациентам с афазией и/или снижением уровня бодрствования, которые не могут дать два правильных ответа на поставленные вопросы, выставляют 2 балла. Пациентам, которые не могут говорить вследствие наличия эндотрахе- альной трубки, травмы рта или трахеи, тяжелой дизартрии, языкового барьера либо по другим причинам (кроме афазии), выставляют 1 балл. Засчитывают только первую попытку. Вербальная и невербальная помощь со стороны врача не допускается.
0 = правильный ответ на два вопроса.
1 = правильный ответ на один вопрос.
2 = ни на один вопрос не дан правильный ответ.
1с. Уровень сознания. Выполнение команд. Следует попросить пациента закрыть и открыть глаза, сжать кисть непаретичной руки в кулак, а затем раз- жать. Если для оценки данного пункта рука пациента не может быть исполь- зована, то можно заменить данную команду другой. Если пациент не может понять команды, то задание может быть ему продемонстрировано. Пациенты с травмой, ампутацией конечностей илидругим физическим страданиемдолжны быть оценены при помощи одношаговой команды. Засчитываюттолько первую попытку. Вопросы задают только один раз.
0 = обе команды выполнены правильно.
1 = одна команда выполнена правильно.
2 = ни одна команда не выполнена правильно.
2. Движения глазных яблок. Учитывают только горизонтальные движе- ния глазных яблок. Оценивают самостоятельные или рефлекторные (окулоце- фалический рефлекс) движения глазных яблок, проведение калорическоготеста не допускается. Если у пациента имеется содружественное отведение глазных яблок, которое он может преодолеть самостоятельно либо при помощи вызы- вания окулоцефалического рефлекса, выставляют 1 балл. В случае наличия у пациента изолированного пареза мышц глазного яблока, иннервируемых III, IV или VI парами черепных нервов, выставляют 1 балл. Движения глазных яблок необходимо исследовать у всех пациентов, в том числе и у больных с афазией. У пациентов с травмой глазного яблока, предшествующей слепотой или другими расстройствами остроты или полей зрения следует исследовать окулоцефали- ческий рефлекс. С целью выявления частичного пареза взора рекомендуется установить зрительный контакт со стороны пациента и походить из стороны в сторону относительно больного.
0= норма.
1= частичный парез взора, преодолеваемый пациентом самостоятельно либо при помощи вызывания окулоцефалического рефлекса.
2= тоническое отведения глазных яблок, не преодолеваемое вызыванием окулоцефалического рефлекса.
9
3.Зрение. Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуют отде- льно. При необходимости можно использовать счет пальцев или внезапное внесение в поле зрения пациента зрительного стимула (палец исследователя). Во время проведения тестирования пациент должен смотреть в лицо исследо- вателю, однако, если больной следит за движением пальцев, это оценивают как нормальную положительную реакцию. При наличии унилатеральной слепоты или энуклеации поля зрения оценивают в здоровом глазу. При наличии четко очерченного выпадения поля зрения в виде верхне- или нижнеквадратной гемианопсии выставляют1 балл. В случае слепоты пациента по каким-либодру- гим причинам выставляют3 балла. Необходимо выполнитьсинхроннуюдвусто- роннюю стимуляцию. Если обнаруживают уменьшение поля зрения в сторону больного глаза, пациенту выставляют 1 балл, а результаты теста используютдля ответа на вопрос № 11. Два балла соответствуют полной гемианопсии, а нали- чие какого-либо частичного нарушения поля зрения, включая квадрантную гемианопсию, соответствует 1 баллу.
0= норма.
1= частичная гемианопсия.
2= полная гемианопсия.
3= билатеральная гемианопсия (слепота, включая корковую).
4.Парез лицевой мускулатуры. Используя вербальные и невербальные приемы, пациента просят показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажму- рить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценивают сим- метричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять врача. Повязку на лице, оротрахеальную трубку или другие барьеры желательно удалить (по возможности) на время оценки.
0= норма.
1= минимальный парез, асимметрия лица в виде сглаженности носогуб- ной складки, асимметрия при улыбке.
2= частичный паралич (частичный или полный паралич нижней мими- ческой мускулатуры).
3= полный паралич нижней и верхней мимической мускулатуры с одной или с двух сторон (полное отсутствие движений в верхней и нижней мимичес- кой мускулатуре).
5а и 5b Движения в верхних конечностях (левая и правая руки).
Конечности должны быть установлены в соответствующем положении: следует вытянуть руки (ладонями книзу) под углом 90 градусов, если пациент сидит и 45 градусов, если пациент лежит на спине. Каждую конечность оценивают по очереди, начиная с непаретичной руки. Допускается демонстрация движений у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов. В случае отсутствия конечности (ампутация) или поражения плечевого сустава исследо- ватель должен выставить в соответствующей графе – “невозможно проверить”. Необходимо четко считать вслух до десяти и демонстрировать счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Счет начинают в момент отпускания конечности пациента.
0 = больной удерживает конечность под углом 90 или 45 градусов в тече- ние 10 секунд без малейшего опускания.
10
1 = конечностьопускается втечение 10 секунд, нонекасается постели или другой опоры.
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постельилидругую опору втечение 10 секунд), но производятнекоторое сопро- тивление силе тяжести.
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения.
4 = нет активных движений в конечности.
Невозможно проверить = ампутация конечности или повреждение пле- чевого сустава.
6a и 6b Движения в нижних конечностях (левая и правая ноги).
Конечностиустанавливаютподуглом30 градусоввположениипациенталежана спине. Допускается демонстрация движений у пациентов с афазией. Нанесение болевых стимулов не допускается. Каждую конечность оценивают по отдельно- сти, начиная с непаретичной ноги. В случае отсутствия конечности (ампутация) или повреждения тазобедренного сустава исследователь должен выставить в соответствующей графе – “невозможно проверить”. Необходимо четко считать вслух до пяти и демонстрировать счет на пальцах так, чтобы пациент это видел. Счет начинают в момент отпускания конечности пациента.
0 = больной удерживает конечность в течение 5 секунд под углом 30 гра- дусов без малейшего опускания.
1 = конечность опускается в течение 5 секунд, но не касается постели или другой опоры.
2 = конечности не могут сохранять поднятое положение (опускаются на постель или другую опору в течение 5 секунд), но производят некоторое сопро- тивление силе тяжести.
3 = конечности падают без сопротивления силе тяжести, но присутствуют минимальные движения.
4 = нет активных движений в конечности.
невозможно проверить = ампутация конечности или повреждение тазо- бедренного сустава.
7. Атаксия конечностей. Цельданного пункта– оценка унилатерального повреждения мозжечка. Тест проводят при открытых глазах пациента. В случае наличия какого-либо дефекта зрения необходимо провести тестирование в ненарушенном поле зрения. Симптомы атаксии отсутствуют у пациента, кото- рый не понимает, что от него требуют или парализован. В случае повреждения суставов или отсутствия конечности (ампутация) выставляют – “невозможно проверить”. Используют пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-колен- ную пробы. В случае слепоты пациента из исследования исключают пальце- пальцевую пробу. Пробы выполняют обеими конечностями. Симптомы атаксии должны быть непропорциональны степени мышечной слабости конечностей. Пациент с афазией часто будет способен выполнитьтест нормально, если перед этим исследователь подвигает конечностью больного. В ходе выполнения проб подсчитывают количество конечностей, пораженных атаксией (максимально две).
11
0 = симптомы атаксии отсутствуют.
1 = симптомы атаксии присутствуют в одной конечности.
2 = симптомы атаксии присутствуют в двух конечностях.
8.Чувствительные нарушения. Учитывают только потерю чувствитель- ности, обусловленную инсультом. Исследователь должен подвергнуть тестиро- ванию как можно больше участков тела пациента (лицо, руки (кроме кистей), ноги (кроме стоп), туловище). Пациентам с угнетением уровня бодрствования до сопора и/или с афазией выставляют 1 балл. Пациентам с инсультом в стволе мозга и билатеральным нарушением чувствительности выставляют 2 балла.
Вслучае если пациент не реагирует на внешние раздражители и имеется тетра- плегия, то выставляют 2 балла. Пациентам с угнетением уровня бодрствования до комы выставляют 2 балла.
0= нет чувствительных нарушений.
1= умеренное снижение чувствительности; с пораженной стороны паци- ент ощущает несильный укол булавкой или тупую боль от укола.
2= сильная или полная потеря чувствительности; пациент не ощущает прикосновения в области лица, рук и ног.
9.Афазия. Больного просят описать прилагаемую картинку, перечислить изображенные на листе бумаги предметы и прочесть предложения из прила- гаемого списка. В случае слепоты пациента он должен назвать предметы, взяв их в руку, повторить что-либо за исследователем или сказать что-либо само- стоятельно. Интубированного пациента следует просить отвечать письменно. Пациенту с угнетением уровня бодрствования до комы выставляют 3 балла. Три балла следует выставлять только в том случае, если пациент не реагирует ни на одну команду и не отвечает на вопросы. Легкую форму афазии оценивают в 1 балл. Для правильного выбора между 1 и 2 баллами используют предлагаемые материалы (рисунки и текст). Пациенту, пропустившему более 2/3 предлагае- мых для описания предметов или выполнившему небольшое количество про- стых команд, выставляют 2 балла.
0= нет афазии.
1= легкая или умеренная афазия.
2= тяжелая афазия.
3= тотальная афазия.
10.Дизартрия. При отсутствии нарушений больной способен адекват- но разговаривать, отвечая на просьбу исследователя прочесть что-либо или повторить слова из прилагаемого списка. В случае наличия у пациента призна- ков тяжелой афазии четкость артикуляции оценивают в процессе спонтанной речи. Только если пациент интубирован или существует какое-либо другое физическое препятствие, речеобразованию выставляют оценку – “невозможно проверить”. В таком случае исследователь должен предоставить четкое пись- менное объяснение причины невозможности оценить состояние больного. Не следует сообщать пациенту причину проведения тестирования.
Комментарии: Для тестирования пациентов необходимо пользоваться пред- лагаемым списком слов и не сообщать больным, что врач проводит тест про- верки ясности речи. Как правило, при неотчетливом произношении одного или нескольких слов такое состояние оценивают как нормальное. Ноль баллов
12
выставляют пациентам, которые читают все слова внятно. Пациентов, стра- дающих афазией или не способных прочесть слова, оценивают на основании качества их спонтанной речи или повторения произносимых исследователем вслух слов. Два балла выставляют в тех случаях, когда пациента совершенно невозможно понять, или пациентам, которые молчат.
Согласно данному пункту, нормальная речь оценивается в 0 баллов. Состояние пациента, который не проявляет какой-либо реакции, оценивается 2 баллами.
0= Норма.
1= Дизартрия от слабой до умеренной. Пациент нечетко произносит как минимум несколько слов. В худшем случае произносимые им слова можно понять с трудом.
2= Сильнаядизартрия. Речьпациента настолько невнятна, чтоневоспри- нимается вовсе при отсутствии или непропорционально имеющейся афазии; или пациент молчит / не способен изъясняться членораздельно.
Невозможно проверить = Пациент интубирован или присутствует какая- либо другая физическая преграда, препятствующая способности говорить.
11. Угнетение восприятия или невнимание (ранее использовали тер- мин «игнорирование»).
Для выявления игнорирования (невнимания) достаточно информации, полученной в ходе выполнения предыдущих тестов. Если в силу тяжелого нару- шения зрения пациенту невозможно провести одновременную двустороннюю визуальную стимуляцию, однако реакция на кожные стимулы нормальная, то состояние оценивается как нормальное. Если у пациента присутствует афазия, но по всем признакам он внимательно следит за голосом исследователя с двух сторон, то состояние пациента оценивают как нормальное. Наличие зритель- ного пространственного игнорирования или анозогнозию расценивают как патологию.
Комментарии: При оценке этого пункта возможна значительная вариация мнений исследователей, так как все неврологи используют несколько различа- ющиеся методы для тестирования игнорирования. В целях повышения досто- верности исследования следует проводить только двустороннюю одновремен- ную стимуляцию на визуальные и тактильные стимулы. При одностороннем игнорировании стимулов обеих модальностей оценивают невнимание как 2, а при одностороннем игнорировании стимула одной модальности – как 1. Если пациент в сознании, но демонстрирует какой-либо другой ярко-выраженный тип игнорирования, уровень невнимания оценивают как 1.
0= отсутствие отклонений.
1= угнетение реакции (игнорирование, невнимание) при одновременной двусторонней стимуляции на стимулы одной из перечисленных модальностей (зрительные, тактильные, слуховые, пространственные).
2= выраженное одностороннее игнорирование или игнорирование стимулов более чем одной модальности. Больной не узнает (не различает) соб- ственную руку или другие ориентиры только с одной стороны.
13