I. Антибиотики с бактерицидным действием на покоящуюся микробную клетку - аминогликозиды, полимиксины.
II. Антибиотики с бактерицидным действием на делящиеся клетки - бета-лактамные, рифамицины.
III. Бактериостатические антибиотики.
Таким образом, 1-ю группу можно комбинировать со 2-й и 3-й.
Исключение: комбинация карбенициллина с аминогликозидами.
Комбинация 2-й и 3-й групп является нежелательной. Допустима комбинация 2-х антибиотиков из одной группы. Нельзя комбинировать 2 аминогликозидных антибиотика, из-за увеличения риска побочных эффектов.
Антагонистами являются пенициллины и цефалоспорины с тетрациклинами и хлорамфениколом. Антагонистами являются макролиды и хлорамфеникол.
2.2 Проблемы и перспективы антибактериальной терапии
К числу наиболее актуальных задач в разработке проблемы антибиотиков сегодня относятся:
1) создание и разработка способов преодоления антибиотикорезистентности микробов;
2) изыскание природных и создание полусинтетических антибиотиков, эффективных в борьбе со стафилококковой, синегнойной и другими инфекциями, злокачественными опухолями;
3) поиски новых продуцентов среди малоизученных групп организмов;
4) изучение генетических рекомбинаций у микроорганизмов с продукцией новых антибиотиков;
5) получение новых антибиотиков путем направленного биосинтеза и подбора соответствующих мутантов и рекомбинантов.
Основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Очень показательны в этом плане исследования американских ученых, показавшие, что если люди заражены возбудителями, которые имеют множественную устойчивость к антибиотикам, то заболевание протекает в значительно более тяжелой форме, нередко со смертельным исходом, а борьба с подобными недугами обходится значительно дороже. Например, лечение одного больного туберкулезом, у которого возбудитель резистентен к антибиотикам, обходится в 15 раз дороже, чем больного с восприимчивым возбудителем.
В тех случаях, когда можно избежать применения антибиотиков, следует это делать. А если применять, то обязательно определяя чувствительность (разумеется, за исключением экстремальных случаев); назначать альтернативные препараты, максимально безвредные, но, естественно, эффективные.
В настоящее время применение антибиотиков для большинства врачей и населения является таким же привычным как приём жаропонижающих таблеток. При тяжелых инфекциях, обычными являются назначения и рекомендации о назначении антибиотиков с широким спектром активности или их комбинации. С другой стороны, многие говорят о вреде антибиотиков, об аллергии на них, тратят много сил и средств на диагностику и лечение «дисбактериоза», назначают антимикробные препараты под прикрытием нистатина и антигистаминных средств. При этом не все помнят о том, что антибиотики - это уникальная группа лекарственных средств, спасающих жизнь и заставляющих забыть о роковом смысле таких диагнозов, как менингит, туберкулёз, пневмония, остеомиелит и этот перечень можно продолжать и дальше. Не секрет, что антибиотики наряду с вакцинацией, больше, чем какие-либо другие достижения медицинской науки, повлияли на жизнь человечества.
Однако очень часто эффективность антибиотиков снижается со временем. Всё это связано с тем, что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что, в конечном итоге, ведёт к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.
Есть инфекции, возбудители которых имеют «управляемую» резистентность, т.е. эффективны имеющиеся антибиотики.
И есть инфекции, вызванные возбудителями, устойчивыми к доступным антибактериальным препаратам. В эту, наиболее тревожную группу, входит очень небольшое число возбудителей, и на настоящий момент нет надёжных данных об их распространении в России. Таким образом, при подавляющем большинстве бактериальных инфекций мы по-прежнему имеем эффективные препараты. Проблема заключается в их доступности, своевременности и мастерстве назначения.
Также важно помнить о том, что антибиотики не действуют на вирусы, не предотвращают развитие бактериальных осложнений у пациентов с вирусными инфекциями, антибиотики, как правило не угнетают иммунитет, их не следует менять каждые 6-7 дней, как это часто практикуют из-за опасности развития резистентности. Как правило, эта смена часто не обоснована клинически.
Перспективы антибактериальной терапии в нашей стране в конце 90-х годов связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приёма и т.п.
Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и её механизмов с предоставлением рекомендаций органам здравоохранения и врачам. Такие данные необходимы о детях и взрослых, здоровых и больных, организованных и неорганизованных контингентах, амбулаторных и стационарных пациентах, для отделений общего профиля и специализированных. Без наличия такой информации нельзя объективно решить вопрос о необходимости внедрения новых антибиотиков.
Фармакоэпидемиологические исследования должны предоставить сведения о потреблении антибиотиков в стране в целом и в отдельных регионах при различных заболеваниях. Это позволит найти подходы к наиболее рациональному подходу к расходованию средств.
Необходим и запрет на безрецептурный отпуск антибиотиков, прекращение приёма антибиотиков при вирусных инфекциях, сократить использование ко-тримоксазола, ампициллина, оксациллина, фторхинолонов, гентамицина с увеличением удельной доли пенициллинов (феноксиметилпенициллин, амоксициллин, амоксиклав), макролидов (кларитромицин, азитромицин), оральных цефалоспоринов.
В итоге на перспективы антибактериальной терапии можно смотреть достаточно оптимистично, и медицина не останется безоружной перед инфекциями.
3. Практическое исследование реализации антибиотиков
3.1 Описание деятельности аптечной организации «Панацея-22»
Исследование проводилось на базе аптечной организации «Панацея-22», расположенной по адресу: г.Ярославль, ул.Советская, д.57 и занимающейся розничной торговлей лекарственными препаратами. В данной организации для постоянных клиентов действует бонусная программа. Бесплатная справочная служба оказывает квалифицированную помощь в поиске запрашиваемых лекарственных средств.
«Панацея-22» осуществляет свою деятельность на основании выданной в соответствующем порядке лицензии на фармацевтическую деятельность и реализует лекарственные препараты, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке или изготовленные «на месте» по рецептам врачей или требованиям учреждений здравоохранения (аптеке, аптечном пункте).
В «Панацея-22» не допускается реализация лекарственных препаратов и других товаров, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности, незаконных копий лекарственных препаратов.
«Панацея-22» располагает необходимыми помещениями, оборудованием и инвентарем, обеспечивающими в соответствии с требованиями стандартов сохранение качества и безопасности лекарственных препаратов при их хранении и реализации, надлежащие условия розничной торговли лекарственными препаратами и другими товарами, разрешенными к отпуску из аптечных организаций.
Отпуск (реализация) лекарственных препаратов осуществляется по рецепту и без рецепта врача, а также по требованиям учреждений здравоохранения и образования на основании договора. Реализуемые из аптечных организаций лекарственные препараты имеют информацию согласно государственному информационному стандарту лекарственного средства.
Покупателю по его просьбе представляется дополнительная информация о приобретаемом лекарственном препарате, об имеющихся в аптечной организации синонимах (генерических формах) приобретаемого лекарственного препарата и их ценах.
Сотрудники «Панацея-22» профессиональные, грамотные, соблюдают требования этики.
3.2 Анализ российского рынка антибиотиков
Группа антибиотиков довольно широко представлена в российских аптеках. В общем объёме аптечных продаж лекарств в стоимостном выражении группа занимает 3,9%, в натуральном - 4,4%.
По данным розничного аудита российского фармацевтического рынка, за первое полугодие 2016 г. в российских аптеках объём продаж антибиотиков составил 87,5 млн упаковок, что составило 11,05 млрд рублей в закупочных ценах аптек. На Рисунке 1 представлена динамика продаж за первые полугодия 2015 и 2016 гг.
Рисунок 1 - Динамика продаж за первые полугодия 2015 и 2016 гг.
Как видно из данных Рисунка 1, в первом полугодии 2016 г. натуральный объём сократился на 5,25 млн упаковок или 6% от уровня первого полугодия 2015 г. Одновременно с сокращением натурального объема стоимостный объем продаж вырос на 1,1 млрд рублей, что составляет 10% от уровня первого полугодия 2016 г. Выявленная особенность стала следствием инфляционных процессов, протекающих в российской экономике. В условиях падения реальных доходов население старается экономить на лекарствах, меньше обращаться к врачу и меньше заниматься самолечением, что и сказалось на выручке аптек России. Рост отпускных цен повысили объем выручки аптек.
Графически данные о предпочтениях покупателей в первом полугодии 2016 г. в натуральном измерении представлены на Рисунке 2.
Рисунок 2 - Наиболее популярные антибиотики в натуральном измерении в первом полугодии 2016 г.
Как видно из данных Рисунка 2, согласно рейтингу продаж, в натуральном выражении в первом полугодии 2016 г. в российских аптеках наиболее популярными антибиотиками с долей рынка в 4% и более, стали бренды:
- Цефтриаксон - цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения, доля которого составляет 12,9% продаж антибиотиков;
- Амоксициллин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы пенициллинов, доля которого составляет 6,4% продаж антибиотиков;
- Азитромицин - полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов, доля которого составляет 4,3% продаж антибиотиков;
- Амоксиклав - антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия и ингибитор бета-лактамаз микроорганизмов (клавулановая кислота), доля которого составляет 4,2% продаж антибиотиков.
На нижеприведенном Рисунке 3 представлены данные о наиболее популярных антибиотиках по результатам первого полугодия 2016 г. в стоимостном выражении.
Рисунок 3 - Наиболее популярные антибиотики в стоимостном выражении в первом полугодии 2016 г.
Как видно из данных Рисунка 3, согласно рейтингу продаж в стоимостном выражении в первом полугодии 2016 г. в российских аптеках, наиболее популярными антибиотиками с долей рынка в 4% и более, лидировали бренды:
а) Амоксиклав - антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия, доля которого составляет 9,1% продаж антибиотиков;
б) Сумамед - антибиотик широкого спектра действия, относящийся к группе макролидов-азалидов, доля которого составляет 7,3% продаж антибиотиков;
в) Флемоксин - антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия. Представляет собой 4-гидроксильный аналог ампициллина. Доля рынка составляет 7,1% продаж антибиотиков;
г) Супракс - цефалоспориновый антибиотик III поколения, доля рынка составляет 5,4% продаж всех антибиотиков.
Присутствие брендов антибиотиков группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия - в каждом списке лидеров рынка антибиотиков позволяет сделать вывод о наибольшей популярности амоксициллина - лекарственного средства, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия группы пенициллинов. По своим фармакологическим свойствам близок к ампициллину, но, в отличие от него, обладает лучшей биодоступностью при пероральном приёме. Амоксициллин, как и многие другие бета-лактамные антибиотики, подвержен деградации бета-лактамазами, продуцируемыми некоторыми бактериями, поэтому он часто применяется в комбинациях с клавулановой кислотой, выступающей ингибитором таких ферментов.
Торговыми названиями амоксициллина являются: «Амоксисар», «Амоксициллин Сандоз», «Амоксил», «Амоксициллина тригидрат», «Амоксициллин ДС», «Амоксициллин-ратиофарм», «Амоксициллин натрия стерильный», «Амосин», «Амофаст», «Аугментин», «Гоноформ», «Грюнамоксм», «Грамокс-Д», «Данемокс», «Оспамокс», «Пуримокс», «ФлемоксинСолютаб», «Хиконцил», «Экобол».
Торговыми названиями лекарственных средств, состоящих из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз-Клавулановой кислоты, являются: «Амоксил-К», «Амоксиклав», «Арлет», «Аугментин», «Бактоклав», «Клавамокс», «Клавомед», «Кламосар», «КЛАМП», «Ко-амоксиклав», «Ликлав», «Панклав», «Ранклав», «ФлемоклавСолютаб», «Экоклав».